NO NO PERDES TGL PERDES PERIODE NO PERDES TGL PERDES TAHUN BIDANG

RPJMDes RPJMDes RPJMDes RKPDes RKPDes

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Mengetahui
Kepala Desa

(…................)
 PERKIRAAN PERKIRAAN SUMBER
JENIS KEGIATAN LOKASI
VOLUME BIAYA PEMBIAYAAN

9 10 11 12 13

Desa…............, Tanggal......,…..,….....
Petugas/Pengurus Aset Desa

(….................................)
NO TAHUN TGL NAMA JUMLAH SATUAN BIDANG JENIS KEGIATAN
PENGADAAN PEROLEHAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Mengetahui
Kepala Desa Desa............, Tanggal,…....,…..,…...
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…................) (…..............................)
 KODE IDENTITAS
BARANG BARANG
9 10

........., Tanggal,…....,…..,…...
as/Pengurus Aset Desa

........................)
NO TAHUN KODE NAMA JUMLAH SATUAN NO KEP KADES TGL KEP KADES
PENGADAAN BARANG BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Mengetahui
Kepala Desa Desa............, Tanggal,…....,…..,….
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…................) (…..............................)
 PENGGUNA KEGUNAAN

9 10

........., Tanggal,…....,…..,…...
as/Pengurus Aset Desa

........................)
 DAFTAR STATUS PENGGUNAAN ASET DESA

Asal usul Barang

Jenis Kode
No. Ket.
Barang Barang
Kekayaan APBDesa Perolehan Lain yg
Asli Desa Sah
1 2 3 4 5 6 7

(Nama Desa) ….........., tanggal …................

KEPALA DESA …..............

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

 TAHUN KODE NAMA BENTUK NO KEP TGL KEP
NO JUMLAH SATUAN
PENGADAAN BARANG BARANG PEMANFAATAN KADES KADES

1
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Desa

(…..............)
 JANGKA JANGKA
SURAT
WAKTU WAKTU BIAYA KETERANGAN
PERJANJIAN
MULAI BERAKHIR

Desa…............, Tanggal......,…..,….....
Petugas/Pengurus Aset Desa

(….................................)
NO TAHUN KODE BARANG NAMA JUMLAH SATUAN FISIK PENYIMPANAN
PENGADAAN BARANG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4

Mengetahui
Kepala Desa Desa............, Tanggal,…....,…..,…...
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…................) (…..............................)
 HUKUM

........., Tanggal,…....,…..,…...
as/Pengurus Aset Desa

........................)
 TAHUN KODE NAMA JENIS LAMA
NO JUMLAH SATUAN
PENGADAAN BARANG BARANG PEMELIHARAAN PEMELIHARAAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Mengetahui Desa............, Tanggal,…....,…..,…...

Kepala Desa Petugas/Pengurus Aset Desa

(…..............) (…............................)
 BIAYA
KETERANGAN
PEMELIHARAAN

9 10

..........., Tanggal,…....,…..,…...
as/Pengurus Aset Desa

.......................)
 NAMA / ASAL USUL
TAHUN KODE
NO JENIS JUMLAH
PENGADAAN BARANG
BARANG
APBDes KEKAYAAN PEROLEHAN
ASLI DESA LAIN YG SAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Desa

(…................)
 PERSETUJUAN
NO BA PENYEBAB NO KEP KADES TGL KEP KADES
BUPATI

9 10 11 12 13

Desa…............, Tanggal......,…..,….....
Petugas/Pengurus Aset Desa

(….................................)
 DAFTAR ASET DESA YANG DIHAPUS

Banyak Asal usul Barang Tahun

Jenis
No. nya Kekayaan APB Desa Perolehan Perolehan / Ket.
Barang
Barang Asli Desa Lain yg Sah Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8

Desa ….........., tanggal …................

Petugas / Pengurus Barang Milik Desa

(…...............................................)
 TAHUN NAMA BENTUK
NO KODE BARANG JUMLAH
PENGADAAN BARANG PEMINDAHTANGANAN

1 2 3 4 5 6
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Desa

(…................)
 TGL PENGGUNA ASET PENGGUNA ASET
PEMINDAHTANGANAN SEBELUMNYA SEKARANG

7 8 9

Desa............, Tanggal,…....,…..,…...
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…..............................)
 TAHUN KODE NAMA NILAI NILAI
NO JUMLAH SATUAN
PENGADAAN BARANG BARANG PEMERINTAH PUBLIK
1 2 3 4 5 6 7 8
2
3
4
5

Mengetahui
Kepala Desa Desa............, Tanggal,…....,…..,…
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…................) (…..............................)
 KET

Desa............, Tanggal,…....,…..,…...
Petugas/Pengurus Aset Desa

(…..............................)