Anda di halaman 1dari 1

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT INDAH


TAHUN 2018

KEPALA KELUARGA/PENGHUNI RUMAH : ............................................................

ALAMAT : ............................................................

No. TPS : ............................................................

NO NAMA PEMILIH SS

1
Ditanda tangani di ................................................
2
3 Tanggal, ...................../.............../20.........
4
5
6 Kepala Keluarga Petugas
7 Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
Pemilih
8
9
10
11 (......................................) (.................................)

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH


PEMILIHAN KEPALA DESA BUKIT INDAH
TAHUN 2018

KEPALA KELUARGA/PENGHUNI RUMAH : ............................................................

ALAMAT : ............................................................

No. TPS : ............................................................

NO NAMA PEMILIH SS

1
Ditanda tangani di ................................................
2
3 Tanggal, ...................../.............../20.........
4
5
6 Kepala Keluarga Petugas
7 Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
Pemilih
8
9
10
11 (......................................) (.................................)

Anda mungkin juga menyukai