ALAMAT : ............................................................
NO NAMA PEMILIH SS
1
Ditanda tangani di ................................................
2
3 Tanggal, ...................../.............../20.........
4
5
6 Kepala Keluarga Petugas
7 Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
Pemilih
8
9
10
11 (......................................) (.................................)
ALAMAT : ............................................................
NO NAMA PEMILIH SS
1
Ditanda tangani di ................................................
2
3 Tanggal, ...................../.............../20.........
4
5
6 Kepala Keluarga Petugas
7 Penghuni Rumah Pemutakhiran Data
Pemilih
8
9
10
11 (......................................) (.................................)