A.

1 BUKU QANUN GAMPONG

Tanggal
NOMOR DAN NOMOR DAN
NOMOR JENIS QANUN Kesepakatan
TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL
URUT GAMPONG Peraturan
DITETAPKAN DILAPORKAN
Desa

1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : ………., ……………

Keuchik ………………… Sekretaris Desa

……………………. ……………………
 NOMOR DAN
NOMOR DAN
TANGGAL
TANGGAL
DIUNDANGKAN
DIUNDANGKAN KET.
DALAM
DALAM BERITA
LEMBARAN
DESA
DESA

8 9 10

………., ……………… 2021

Sekretaris Desa …………..

……………………………..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEUCHIK

NOMOR DAN
NOMO DAN
NOMOR TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KET.
URUT KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEUCHIK

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………, ……………………………….. 2021

Keuchik ………………. Sekretaris Desa ………………….

…………………………... ………………………..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN GAMPONG
KEADAAN
BARANG/
BANGUNAN
JENIS ASAL BARANG/BANGUNAN
AWAL TAHUN
BARAN
NOMOR BANTUAN
G/ DIBELI
URUT SUMBA
BANGU SENDIR BAIK RUSAK
NAN PEMERI PROVIN KAB/ NGAN
I
NTAH SI KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Keuchik………………..

…………………………………
 KEADAAN
BARANG/BANG
PENGHAPUSAN BARANG DAN UNAN AKHIR
BANGUNAN TAHUN
TGL KET
DISUMB PENG
RUSAK DIJUAL BAIK RUSAK
ANGKAN HAPUS
AN
10 11 12 13 14 15 16

………….., ……………………. 2021

Sekretaris Desa ………………

…………………………..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH GAMPONG

PANGK
NOMO JENIS TEMPAT
AT
R NAMA NIAP NIP KELA DAN TGL AGAMA
GOLON
URUT MIN LAHIR
GAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Keuchik ……………..

……………………………
 NOMOR NOMOR
DAN DAN
PENDID
TANGGAL TANGGAL
JABATA IKAN
KEPUTUS KEPUTUSA KET
N TERAK
AN N
HIR
PENGANG PEMBERHE
KATAN NTIAN

9 10 11 12 13

………, …………………………… 2021

Sekretaris Desa ………………….

…………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS GAMPONG

NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA

SERTI-
NMO ASAL
FIKAT
R TANAH LUAS KELA ASLI BANTUAN
BUKU
URU KAS (m) S MILI TGL
LETTER PEME LAIN-
T DESA K PRO KAB/ PEROL
C/ RINTA LAIN
PERSIL DES V KOTA EHAN
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Keuchik ………………………

…………………………………….
 PATOK
PAPAN
JENIS TANAH KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS
PERUN
LOK MUTA
TAMB TANAH TUKKA KET
ASI SI
SA TE KE AK/ KERING TDK TDK N
ADA ADA
WAH GAL BUN KOLA / ADA ADA
M DARAT

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

……………………………., ……………………………… 2021

Sekeratris Desa ……………………………

…………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI GAMPONG

STATUS HAK TANAH (M2)

NAMA BELUM
SUDAH BERSERTIFIKAT
PER- BERSERTIFIKAT
NOMOR ORANG JML
URUT AN / (M2)
BADAN HM HGB HP HGU HPL MA VI TN
HUKUM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

M engtahui :
Keuchik …………………..

………………………….
 PENGGUNAAN TANAH (M2)
NON PERTANIAN PERTANIAN

PERKA PETER
PERDA NTORA NAKAN
FASILIT HUTAN
PERUM GANGA N INDUST TEGAL PERKE /
AS SAWAH BELUK
AHAN N DAN RI AN BUNAN
UMUM PERIKA AR
JASA
NAN
12 13 15 16 17 18 19 20 21
ANIAN

HUTAN MUTASI KET

TANAH
LEBAT/ TANAH
KOSON
LINDUN DI
G LAIN-
G DESA
LAIN
22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL SURAT MASUK SURAT KELUAR

NOMOR PENERIMAAN/
KET
URUT PENGIRIMAN
SURAT
DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM ISI SINGKAT NOMOR TANGGAL ISI SURAT
KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : ………………, …………… 2021

Keuchik ………………….. Sekretaris Desa ………………..

………………………. ……………………………..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT YANG DITUJUKAN

URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT DIKIRIM KEPADA

1 2 3 4 5

Mengetahui : ……………..,……………….. 2021

Keuchik ……………. Sekretaris Desa ……………..

………………………….. ……………………………
 KETERANGAN

…………..,……………….. 2021
ekretaris Desa ……………..

……………………………
A.9 BUKU LEMBARAN GAMPONG DAN BERITA GAMPONG

JENIS QANUN
NOMOR DAN
GAMPONG DIUNDANGKAN
NOMOR TANGGAL
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 2021

Keuchik ………………… Sekretaris Desa

………………………….. ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL

NAMA JENIS STATUS LAHIR
NOMOR
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Keuchi ……………………

…………………………
 KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………..,………… 2021
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK GAMPONG

BUKU MUTASI PENDUDUK GAMPONG BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NAMA PENAMBAHAN PENGURA
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Keuchik…………………..

……………………………….
 PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

………………, ………………… 2021

Sekrataris Desa ………………

…………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN …

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI

NAMA
NOMO JML LAHIR DATANG
DUSUN/ JML
R WNI WNA ANGGOTA
LINGKUNGA JML KK JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT KELUARG
N (7+8)
L P L P A L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui
Keuchik ………………..

…………………………………..
PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 2021

BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI

JML PENDUDUK AKHIR BULAN
DATANG MENINGGAL PINDAH
JML
KET
ANGGOT
WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML JML
A
KK JIWA
P L P L P L P L P L P L P KELUAR
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 2021

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
JENIS KELAMIN IDENTIT KEWARGANEGARAAN
TEMPAT DAN
NOMOR NAMA AS/ PEKER
TANGGAL KEBAN
URUT LENGKAP L P TANDA JAAN
LAHIR/ UMUR GSAAN
PENGE
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Keuchik ……………………….

…………………………………….
 MAKSU NAMA
KEWARGANEGARAAN D DAN DAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

……………………….., ………………….. 2021

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Keuchik ………………………

…………………………………
KELUARGA

STATUS ORANG TUA

STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWIN TANGGAL GANEGA
KAN AAN KELUAR
AN DIKELUARKAN RAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

…………………., ………………………
Sekretaris Desa …………………

……………………………………
 ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

……………., ……………………….. 20XX

ekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA GAMPONG

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH GAMPONG………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN
REKENING
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
- Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
- Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
- Alat Tulis Kantor
- Benda POS
- Pakaian Dinas dan Atribut
- Pakaian Dinas
- Alat dan Bahan Kebersihan
- Perjalanan Dinas
- Pemeliharaan
- Air, Listrik,dasn Telepon
- Honor
- dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
- Komputer
- Meja dan Kursi
- Mesin TIK
- dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
- ATK
- Penggandaan
- Konsumsi Rapat
 - dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
- ATK
- Penggandaan
- Konsumsi Rapat
- dst ………………………….

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
- Upah Kerja
- Honor
- dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
- Semen
- Material
- dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
- Upah Kerja
- Honor
- dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
- Aspal
- Pasir
- dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:

- Honor Pelatih
- Konsumsi
- Bahan Pelatihan
- dst…………………

2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
- Honor pelatih
- Konsumsi
- Bahan pelatihan
- dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
- Honor tim
- Konsumsi
 - Obat-obatan

- dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
AN DAN BELANJA GAMPONG

AN DAN BELANJA DESA

MPONG………
GGARAN…….

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

3 4
 DISETUJUI OLEH :
KEUCHIK ……………………

………………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

GAMPONG …………………… KECAMATAN PASIE RAYA
TAHUN ANGGARAN ................

1. Bidang
2. Kegiatan
3. Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN
urut

1 2

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji :
Keuchik ……………………

…………………………………..
NGGARAN BIAYA

ARAN ................

: ..............................
: ..............................

VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN
(Rp.) (Rp.)
3 4 5

……………………….., ………………………. 20XX

Pelaksana kegiatan

………………………………………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

GAMPONG……………….. KECAMATAN PASIE RA
TAHUN ANGGARAN……………………………………

1. Bidang :
2. Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut
Bendahara Masyarakat

1 2 3 4 5
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Keuchik ……………….

…………………………………..
MBANTU KEGIATAN
. KECAMATAN PASIE RAYA
………………………………….

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Nomor Belanja Pengembalian Kas
Bukti Barang dan Belanja
Modal ke Bendahara (Rp.)
Jasa
6 7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

GAMPONG …………………… KECAMATAN PASIE RAYA
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAAN
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
(Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Keuchik …………………

……………………………..
 UMUM
KECAMATAN PASIE RAYA
.......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

…………, ……………………… 2021

Bendahara ……………..

……………………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

GAMPONG …………………… KECAMATAN PASIE RAYA
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ………………………

Keuchik ………………… Bendahara Gampong ……………

………………………………….. …………………………………
 PENERIMAAN LAINNYA
AN PASIE RAYA
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

…………., ………………………. 2021

ndahara Gampong ……………………

…………………………………
C.6 BUKU BANK GAMPONG

BUKU BANK GAMPONG

GAMPONG KECAMATAN PASIE RAYA
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI
(Rp.)
1 2 3 4 5

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Keuchik …………………

…………………………………..
U BANK GAMPONG
KECAMATAN PASIE RAYA
N ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
BUNGA BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
6 7 8 9 10

………………….., ………………………………………. 20XX

Bendahara Gampong……………………………

………………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 2021
NOM
OR NAMA SUMBER BIAYA
URU PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/ SWADAY
T KEGIATAN TAH SI KOTA A JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : …………………….., ……
Keuchik …………… Sekretaris Desa ………

………………………… ……………………………
NAN

PELAKS MANFAA
ANA T KET
9 10 11

…………………….., …………… 2021

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 2021

NOMO NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLU
R PROYEK/ KAB/ SWADAY JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Keuchik ……………

…………………………
N

SIFAT PROYEK
PELAKSA
LANJU KET
BARU NA
TAN
10 11 12 13

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ………………., ………………2021

Keuchik ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
UNAN

KETERANGAN

………., ………………2021
taris Desa …………………

………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………….., ………

Keuchik …………………. Sekretaris Desa ………

……………………………….. …………………
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN

7 8

………………….., ………………. 2021

Sekretaris Desa ……………………..

…………………………