FORMULIR PENDATAAN AWAL KE

DESA SUPITURANG KECA

TAHUN 2
1. Data Pemilik
Nama : TAULI S4NTEK SUHRIYEH
NIK : 3508020304500012
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 06 Mei 1973
Alamat : Dusun Sumbersari RT 13 RW 05 Supiturang
2. Data Lahan
JENIS LAHAN
NO NAMA DOKUMEN ASAL TANAH/LAHAN
SAWAH DARAT
1 SALIM ALIAS PAK PARMAN WARIS D
2 TEMIN BELI D
3 SALIM ALIAS PAK PARMAN BELI D
4
5
6
7
8
9
10

Petugas Pendataan

…....................................
 ATAAN AWAL KEPEMILIKAN LAHAN/TANAH
PITURANG KECAMATAN PRONOJIWO
TAHUN 2023

LETAK TANAH
JENIS DOKUMEN
LUAS M2 RT RW

10035 7 3 SHM 1584 SPPT 520

16000 7 3 SHM 1119 SPPT 426
4029 7 2 SHM 965 SPPT 417

Supiturang,…...................2023
Pemilik Lahan

…..........................................
 /TANAH
O

KETERANGAN

SPPT 1170 ( KY TAULI DAN SUWALI )

PAK KADES CIP, ( ANTARA 7,5 PATOK DIBAGI DUA SUWALI DAN BERISI)
GANDENGAN DENGAN YG 1 Ha.

Supiturang,…...................2023
Pemilik Lahan

…..........................................
muyati Rp 500,000.00
siatun Rp 200,000.00
mistiwar Rp 548,000.00
 FORMULIR PENDATAAN AWAL KE
DESA SUPITURANG KECA
TAHUN 2
1. Data Pemilik
Nama : MISURI
NIK : 3508020109890007
Tempat Tanggal Lahir : Lumajang, 01 Nopember 21989
Alamat : Dusun Sumbersari RT 11 RW 05 Supiturang
2. Data Lahan
JENIS LAHAN
NO NAMA DOKUMEN ASAL TANAH/LAHAN
SAWAH DARAT
1 SALIM ALIAS PAK PARMAN WARIS D
2 P. MISRADI WARIS D
3 H. DURASMAN/T.RUMAH WARIS D
4 T RUMAH WARIS
5
6
7
8
9
10

Petugas Pendataan

…....................................
 ATAAN AWAL KEPEMILIKAN LAHAN/TANAH
PITURANG KECAMATAN PRONOJIWO
TAHUN 2023

LETAK TANAH
JENIS DOKUMEN
LUAS M2 RT RW

4185 m2 11 4 SPPT 359

2611 m2 11 4 SPPT 707
4029 11 4
5 PATOK 11 4

Supiturang,…...................2023
Pemilik Lahan

…..........................................
 /TANAH
O

KETERANGAN

bersari
BARAT P.SUGENG

Supiturang,…...................2023
Pemilik Lahan

…..........................................