Kabupaten : Sukabumi
Kecamatan : Cisaat
Desa : Sukamanah
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU TEMPAT PEMANGKU
URAIAN HASIL YANG DI DAPAT DOKUMENTASI/
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/
KEGIATAN DALAM KEGIATAN FOTO
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
4
PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN
TUJUAN
URAIAN PERUNTUKAN
NO PEMBAYARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO
ANGGARAN
ANGGARAN
1
PPS
Tanggal……………………………………………………
Kecamatan : …………………………………
Kelurahan/Desa : …………………………………
TPS : …………………………………
BULAN………………………………….TAHUN………………………………….
PELAKSANAAN KEGIATAN
WAKTU TEMPAT PEMANGKU
URAIAN HASIL YANG DI DAPAT DOKUMENTASI/
NO PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/
KEGIATAN DALAM KEGIATAN FOTO
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4
PELAKSANAAN ADMINISTRASI
TINDAK LANJUT/ISI DOKUMENTASI/
NO NOMOR SURAT TANGGAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT
SURAT FOTO
1
2
3
4
SEKRETARIAT PPS
…………………………………..…….,
Tanggal …………………………….
Nama Jabatan Tanda Tangan