LAPORAN KINERJA KPPS

Kabupaten :……………………………………
Kecamatan :……………………………………
Kelurahan/Desa*) :……………………………………
TPS : ………………….… (untuk KPPS)

BULAN……………………………………..TAHUN…………………………………………….

PELAKSANAAN KEGIATAN

NO WAKTU TEMPAT PEMANGKU

HASIL YANG DIDAPAT
PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEPENTINGAN/ URAIAN KEGIATAN DOKUMENTASI/FOTO
DALAM KEGIATAN
KEGIATAN KEGIATAN STAKEHOLDER
1
2
3
4 dst; dst; dst; dst; dst; dst;

PELAKSANAAN PENGGUNAAN ANGGARAN

NO URAIAN PERUNTUKAN ANGGARAN TUJUAN PEMBAYARAN ANGGARAN NOMINAL DOKUMENTASI/FOTO

1
2
3 dst; dst; dst; dst;
KPPS ……………………………………,
Tanggal ………………………

1. NAMA Jabatan Tanda Tangan

2. (NAMA)
3. (NAMA)
4. (NAMA)
5. dst;