SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Bandar Sakti, Februari 2023

Lampiran : 1 ( Satu ) Bandel Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pencalonan Bapak Bupati Lampung Utara
Cq. Panitia Pemilihan Kepala
Kepala Desa Bandar Sakti
Desa Bandar Sakti
Kecamatan Abung Surakarta Kecamatan Abung Surakarta
Di
Kotabumi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini s a y a mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa

Bandar Sakti Kecamatan Abung Surakarta dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun
2023, sebagai pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan
administratif yang telah ditentukan sebagai berikut :
a. Pas Photo 3x4 dan 4x6 2 Lembar
b. Photocopy ijazah terakhir yang dilegalisir
c. Photocopy Kartu Keluarga
d. Photocopy Kartu Tanda penduduk
e. Photocopy Akte Kelahiran
f. Photocopy Buku Nikah
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
h. Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba Dari Rumah Sakit Umum
i. surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
j. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan pancasila, melaksanakan
undang-undang dasar 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
negara kesatuan republik indonesia dan bhineka tunggal ika
k. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan
l. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa
m. surat pernyataan persetujuan istri
n. surat pernyataan belum pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari
jabatan penyelenggara pemerintahan desa atau jabatan negeri
o. surat pernyataan calon kepala desa kabupaten lampung utara
p. surat pernyataan berkelakuan baik, jujur, dan adil
q. surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
r. surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan/atau anggota badan
permusyawaratan desa (bpd)
s. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di wilayah desa setempat selama
menjabat sebagai kepala desa
t. surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya
u. surat pernyataan pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
v. Daftar Riwayat Hidup
 Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan kami agar
Bapak/Ibu berkenan mengabulkan terima kasih.

Bandar Sakti, Februari

2023
Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
sesuai Agama dan Keyakinan yang saya anut”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa “saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal
Ika”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI
MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Menyatakan dengan benarnya bahwa “saya tidak pernah menjabat sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan, baik berturut- turut atau tidak
berturut-turut”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa Bandar Sakti, Kecamatan Abung Surakarta, Kabupaten Lampung utara dan
tidak akan mengundurkan diri dalam proses Pemilihan apabila telah ditetapkan
menjadi Calon Kepala Desa dan apabila saya mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon kepala desa bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUNARTI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 04 - 09 - 1975
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa “saya menyetujui dan siap mendampingi

suami saya dalam melaksanakan tugas sebagai kepala desa Bandar Sakti apabila
terpilih menjadi Kepala Desa Bandar Sakti”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

SUNARTI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
DARI JABATAN PENYELENGGARA PEMERINTAHAN DESA
ATAU JABATAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa “saya belum Pernah diberhentikan dengan tidak
hormat dari jabatan penyelenggara pemerintahan desa atau jabatan negeri”.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
CALON KEPALA DESA KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon kepala desa
di desa Bandar Sakti Kecamatan Abung Surakarta Kabupaten Lampung Utara
bahwa saya “TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TIDAK PIDANA”.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
BERKELAKUAN BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya, berkelakuan baik, jujur, dan adil
dalam hidup bermasyarakat, dan apabila nanti saya terpilih sebagai Kepala Desa
Bandar Sakti, Kecamatan Abung Surakarta, Kabupaten Lampung Utara, akan
senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur dan adil kepada segenap warga
masyarakat tanpa membeda–bedakan keturunan, jenis kelamin, agama, partai
politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain sebagainya.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang
menjadi Pengurus dan/Atau Anggota Partai Politik.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang
menjadi Pengurus dan/Atau Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA SETEMPAT SELAMA
MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal di wilayah desa
Bandar Sakti, Kecamatan Abung Surakarta, kabupaten Lampung Utara selama
menjabat sebagai Kepala Desa.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 SURAT PERNYATAAN
PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan telah mengumumkan secara jujur, terbuka
kepada publik, dan bukan sebagai pelaku kejahatan berulangulang.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

MENGETAHUI,

Pj. Kepala Desa Bandar Sakti Camat Abung Surakarta

ALEKSANDER,SE GANDA PANGLIMA ROMADHON,SE

NIP. 19781111 200801 1 014 NIP. 19820622 201001 1 006
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON KEPALA DESA BANDAR SAKTI
KECAMATAN ABUNG SURAKARTA

1. Nama : MUBARI
2. Tempat, Tanggal Lahir : PURWODADI, 10 – 04 - 1973
3. Alamat Tempat Tinggal : Bandar Sakti RT 001 RW 006
Kec. Abung Surakarta – Lampung Utara
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami*) : SUNARTI
c. jumlah anak 2 (dua) orang

7. Pekerjaan : Kepala Dusun Sidorame (RW 006) 2017-2023

8. Riwayat Pendidikan : a. Sekolah Dasar lulus tahun 1986
b. Sekolah Pertama lulus tahun 1989
c. Sekolah Menengah Atas Lulus Tahun 1992
9. Pengalaman Organisasi : Ketua OSIS SMT-P 1991

10. Pengalaman Pekerjaan : Kepala Dusun Sidorame (RW 006 ) 2017-2023

11. Lain-Lain : ...................................................................

...................................................................
...................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai mestinya.

Bandar Sakti, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
10000

MUBARI

Keterangan :
*) : Coret yang dianggap tidak
perlu
 TANDA BUKTI
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA BANDAR SAKTI
KECAMATAN ABUNG SURAKARTA
KABUPATEN LAMPUNG UTARA

Nama : MUBARI
Tempat/ Tanggal lahir : PURWODADI, 10- 04 - 1973
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : BANDAR SAKTI, RT 001 RW 006
Kecamatan Abung Surakarta
Kabupaten Lampung Utara
Waktu pendaftaran : Hari................, tgl .................. jam

: ....... WIB

Bandar Sakti, Februari 2023

PENDAFTAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Bandar Sakti

MUBARI .........................