Depok, 03 Januari 2024

Hal : Permohonan Surat Keterangan Kehilangan Kepolisian

Lamp : Surat Kuasa

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Kepolisian Sektor (Polsek) Republik Indonesia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIZAL MUBARAK RAMDHANI, S.H.
NIK : 3201291003920001
Alamat : Ciomas Permai Blok C 17 No. 20, RT/RW : 001/010
Kel. Ciapus, Kec. Ciomas, Kab. Bogor
Tempat/Tgl lahir : Tasikmalaya, 10 Maret 1992
Agama : Islam
No Telp. : 0812-9851-7775
Email : pradanamubarak@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama Orang pribadi/lainnya:

Nama : Al Fajri Mulya

NIK : 3201130903920007
Tempat,Tanggal Lahir : Pasaman, 09-03-1992
Agama : Islam
Alamat : Villa Pamulang Blok DK.6/18, RT.006/RW.012, Kelurahan
Pondok Petir, Kecamatan Bojongsari, Kota Depok.
Domisili : Jl. Setia 1 No.10, Kelurahan Jatiwaringin, Kecamatan Pondok
Gede, Kota Bekasi, Jawa Barat.
Hubungan : Kuasa Hukum

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa benar Al Fajri Mulya merupakan (Suami) dari pasangan yang bernama Fakhrana
Fildzah Yustia (Istri);
2. Bahwa pemberi kuasa dan pasangan telah menikah yang dicatatkan di Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bojongsari, Kota Depok dengan Kutipan Akta Nikah Nomor:
0615/15/XII/2021;
3. Bahwa Buku Nikah milik Saya dan Pasangan Hilang dan kami tidak memiliki Copy Dokumen
atas akta nikah kami tersebut oleh karenanya memohon kepada pihak Kepolisian Sektor
(Polsek) Republik Indonesia untuk dibuatkan surat keterangan kehilangan kepolisian;
4. Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan / tekanan dari pihak manapun.
Demikian permohonan saya kepada Kepala Kantor Kepolisian Sektor (Polsek) Republik Indonesia,
apabila di kemudian hari permohonan saya tidak benar dan bila suatu saat tersangkut permasalahan
hokum maka menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya, serta saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon,

RIZAL MUBARAK RAMDHANI, S.H.