SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : MUHAMMAD RIFQI, S.Pd.I

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 10 September 1979

Jenis Kelamin : Laki - Laki

NIK : 3507241009790012

Alamat sesuai KTP : Dsn Sanan Rt.03 / Rw.03, Kel. Watugede, Kec. Singosari

Kab. Malang, Prov. Jawa Timur

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke

https://ptsp.kemenagkabmalang.or.id/ untuk melengkapi persyaratan dalam
mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar sesuai dengan
aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan
yang diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan
perundang-undangan yang berlaku dan surat / piagam, dan sejenisnya yang
dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang berdasarkan
usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Malang, 30 Januari 2023

Muhammad Rifqi, S.Pd.I