SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : ABDUL GHOFUR, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 28 Oktober 1979
Jabatan : Kepala Madrasah
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3524202810790002
Alamat sesuai KTP : RT. 011 RW. 005 Bojoasri Kalitengah Lamongan

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke ………………………………untuk
melengkapi persyaratan dalam mengajukan permohonan layanan secara online
adalah benar sesuai dengan aslinya.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai dengan
yang diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut aturan
perundang-undangan yang berlaku dan surat / piagam, dan sejenisnya yang
dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Lamongan berdasarkan usulan
tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Kalitengah, 04 Maret 2023

ABDUL GHOFUR, S.Pd