SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : Saadatul Andriani

Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 25 Maret 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 3507056503880001

Alamat sesuai KTP : Jl.Ledok Rt.27 Rw.05 Jambangan Dampit

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa :

1. bahwa seluruh dokumen yang saya unggah ke untuk melengkapi

persyaratan dalam mengajukan permohonan layanan secara online adalah benar
sesuai dengan aslinya.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen yang tidak sesuai

dengan yang diajukan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum menurut
aturan perundang-undangan yang berlaku dan surat / piagam, dan sejenisnya yang
dikeluarkan oleh Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang berdasarkan
usulan tersebut dinyatakan batal demi hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Dampit,21 November 2022

(SAADATUL ANDRIANI)