SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Jan Apohman. S

Umur : 43 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jln. Karya Helvetia No. 09 Sunggal. Kab. Deli Serdang

Dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Rika Dewi

Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jln. Merdeka No. 8 Pulo Brayan Kota Medan Barat

Adalah benar pasangan suami istri yang telah menikah secara hukum adat pada tanggal 15
Februari 2019 dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya dapat digunakan untuk proses progam
Inseminasi di klinik Dr. Binarwan Halim, bilamana dikemudian hari terjadi hal tidak benar serta
tidak diinginkan, maka bersedia diproses hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
melibatkan pihak manapun.

Medan, 05 Maret 2022

Yang Membuat Pernyataan

(RIKA DEWI) ( JAN APOHMAN. S)