Selasa, 30 November 2021

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa.

Nama : AHMAD ZAILANI

Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 05 November 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Hamparan Perak Dusun IV P. Agas Kec. Hamparan Perak

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Nama : NUR FIDILAH

Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 10 Februari 1970
Pekerjaan : Ikut Suami
Agama : Islam
Alamat : Hamparan Perak Dusun IV P. Agas Kec. Hamparan Perak

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga terkecuali hubungan dengan anak kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dan siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Pihak I Pihak II

AHMAD ZAILANI NUR FIDILAH

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.