Cianjur, 22 Juli 2021

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Muslih Al Mubarok

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 11 April 1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Barukupa RT/RW 002/003, Ds. Sukatani, Kec. Pacet – Cianjur

Selanjutnya disebut pihak I

Nama : Enung
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 17 Mei 1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Barukupa RT/RW 002/003, Ds. Sukatani, Kec. Pacet – Cianjur

Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai atau
mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan
dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari siapaun
juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Pihak I Pihak II

Muslih Al Mubarok Enung

Saksi Pihak I Saksi Pihak II

1. Ma’mun 1. Endang
2. Ani 2. H. Darem