BERITA ACARA PEMBAGIAN WARISAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal dua Puluh Delapan Februari tahun dua ribu dua puluh ,kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Kokom Siti Gumiati

Alamat :Kp Kubang RT 03/Rw04
Pekerjaan : PNS

Selanjutnya disebut pihak ke 1

2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Selanjutnya disebut pihak ke II

Berdasarkan hasil musyawarah antara pihak ke I dan pihak ke II pada tanggal ..........
Pihak kesatu telah memenuhi kewajibannya terhadap keluarga ahli waris( Ashabah )
dari Bapak H Dedi Mulyana (Maman ) yaitu sejumlah uang yang telah ditetapkan
sebesar Rp 148.000.000 ( seratus empat puluh delapan juta rupiah ).
Demikian berita acara ini di buat pada hari dan tanggal tersebut di atas dengan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak dan saksi saksi yang hadir.

Kubang , 29 Februari 2020

Pihak II Pihak I

Kokom Siti Gumiati

Saksi saksi
1. Iis Naeni Sabila 1)
2. Asep Wahyudin Yusuf 2)
3. Iwan ( Ketua Rw 04 3)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kokom Siti Gumiati

Alamat : kp Kubang Rt 03/Rw04

Pekerjaan : PNS

Selanjutnya disebut pihak ke I

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selanjutnya disebut pihak ke II

Pihak ke satu sebagai istri dari Alm bapak H dedi Mulyana ( maman )telah memenuhi
kewajibannya membayar sejumlah uang kepada keluarga pihak Alm sebesar Rp 148.000.000.

Dengan demikian setelah di tetapkannya surat pernyataan ini ,maka seluruh harta bergerak
maupun tidak bergerak adalah mutlak milik dari :

1. Kokom Siti Gumiati sebagai istri sah dari(Alm) Bapak Haji Dedi Mulyana
2. Iis Naeni Sabila : anak pertama
3. Intan Tia Permata sari : anak ke dua
Jika di kemudian hari ada yang menagih utang setelah surat pernyataan ini dibuat
,maka pihak ke I sudah tidak ada kewajiban lagi untuk membayar.Semua tanggung jawab
diserahkan kepada keluarga pihak ke II
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan di tanda tangani oleh kedua belah pihak
dan saksi saksi

Kubang , 28 Februari 2020

Pihak II Pihak I

Kokom Siti Gumiati

Saksi saksi
4. Iis Naeni Sabila 1)
5. Asep Wahyudin Yusuf 2)
6. Iwan ( Ketua Rw 04 3)