SURAT PERNYATAAN HAK

SEBIDANG TANAH DI JAMBU REA SIEMPAT RUBE

KABUPATEN PAKPAK BHARAT

Pada hari ini tanggal 1 Februari 2017, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Ir. H. Maju Ilyas Padang

Umur : 66 Tahun
Jabatan : Wakil Bupati Pakpak Bharat
Alamat : Sindeka - Salak Kab.Pakpak Bharat
( Dinyatakan Sebagai Pihak I)

II. Nama : Mhd. Arrifai Padang

Umur : 11 Tahun
Jabatan : Pelajar
Alamat : Jambu Rea Siempat Rube I
Kec. Siempat Rube Kab.Pakpak Bharat
( Dinyatakan Sebagai Pihak II)

Menyatakan dengan sesungguhnya,

1. Bahwa pihak I (Pertama) menyerahkan sebidang tanah pertapakan kepada pihak II (kedua),
dengan luas ukuran tanah 11,5 x 30 meter yang terletak di Dusun 6 Narasras, Jambu Rea,
Kecamatan Siempat Rube Kab.Pakpak Bharat.

2. Adapun batas tanah tersebut yaitu :

Sebelah Barat : B. Limbong
Sebelah Timur : Ir. H. Maju Ilyas Padang
Sebelah Utara : Jalan ke Kuta Jungak
Sebelah Selatan : Sawah Manik

3. Pihak II (kedua) yang menerima tanah tersebut adalah merupakan anak dari Susantri Anto
Padang, SP dan Dina Elisa Sinulingga, AMKeb.

4. Pihak II (kedua) tidak berhak menjual atau memperjualbelikannya kelak tanpa sepengetahuan
kedua orangtuanya tersebut di atas.

5. Surat pernyataan pelepasan hak ini diperbuat, tanpa ada paksaan dan dilaksanakan di seluruh
keluarga besar Ir. H. Maju Ilyas Padang.

Pihak II, Pihak II,

Mhd. Arrifai Padang Ir. H. Maju Ilyas Padang

Saksi :
1. Hj Idahliani Sagala
2. Susantri Anto Padang
3. Dina Elisa Sinulingga
4. Asdani Padang
5. Bobby RBE. Padang
6. Iyama Rizka Padang
7. Astika H. Padang
 SURAT PELEPASAN TANAH
SELUAS 35X25 M JL. NUSA INDAH-SIBURA-BURA
KEL.BTG BERUH KEC. SIDIKALANG KAB.DAIRI

Pada hari ini Senin tanggal 12 Bulan Februari tahun 2017, kami yang bertandatangan di bawah ini :
I. Nama : Susantri Anto Padang, SP
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : PNS Pemerintah Kab.Pakpak Bharat
Alamat : Jambu Rea, SiempatRube 1, Kec.SiempatRube , Kab.Pakpak Bharat
( Dinyatakan Sebagai Pihak I (Pertama))

II. Nama : Perdi Simanjuntak

Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kopi Sidikalang , Kab. Dairi
( Dinyatakan Sebagai Pihak II (Kedua))

Dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan dari manapun bahwa pihak I dan pihak II,
menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bahwa pihak I (Pertama) telah melepas sebidang tanah dengan ukuran 35 x 25 m, yang
terletak di Jalan Nusa Indah Kelurahan Batang Beruh, Kec. Sidikalang, Kab. Dairi dengan
batas - batas tanah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Br. Simanjuntak
Sebelah Barat : Ono Kuswandi
Sebelah Timur : Suharno
Sebelah Selatan : Hj. K. Br. Sigalingging
2. Pihak I (Pertama) menerima biaya pembayaran dari pihak II (kedua) sebesar Rp 40.000.00
(Empat Puluh Juta Rupiah) secara Tunai/ Cash.
3. Apabila dikemudian hari ada gugatan dan permasalahan dari pihak manapun, maka pihak I
(Pertama) bertanggungjawab dan akan membayar Ganti Rugi kepada pihak II (Kedua).
4. Sejak tanggal surat pelepasan tanah ini dilaksanakan dan ditandatangani oleh beberapa saksi
serta Lurah Batang Beruh, maka tanah tersebut menjadi Hak milik dan tanggung jawab
dari Pihak II (Kedua).

Demikian Surat Pelepasan Tanah ini diperbuat. Atas perhatian dan tanggung jawab
diucapkan terima kasih.

Pihak II, Pihak I,

Pardi Simanjuntak Susantri Anto Padang, SP

Saksi - Saksi:
1. Jansen Sirait 1. K. Br. Sigalingging
2. Sirait 2. H. Ardin Ujung
3. Oko Kuswandi 3. Dina Elisa Sinulingga

Kepala Lingkungan/ Diketahui,

Pemegang Hak Atas Tanah, Lurah Batang Beruh

Abdul Pilihan Sigalingging