SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI ASTUTI

Umur : 56 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : RT.03 RW.06 Ds. Suka Makmur Kep. Bagan Nibung Kec. Simpang Kanan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

( Dalam hal ini sebagai pihak pertama/I )

serta

Nama : SUMBER JAYA SINAGA

Umur : 44 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Emplastmen Sei Baruhur

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

( Dalam hal ini sebagai pihak kedua/II )

Benar pihak pertama ( I ) telah mengganti rugikan sebidang lahan seluas 9.812 m dengan ukuran
terlampir, dan lahan tersebut terletak di RT.01 RW.07 Dusun Suka Makmur Kepenghuluan Bagan
Nibung Kecamatan Simpang Kanan Kabupaten Rokan Hilir Provinsi Riau. Adapun tanah tersebut
berbatasan dengan :

sebelah Timur berbatasan dengan PAET : 95 m

sebelah Barat berbatasan dengan SUDI : 81 m

sebelah Utara berbatasan dengan GIOK : 110 m

sebelah Selatan berbatasan dengan EDI SUJANI : 103 m

Tanah tersebut Pihak Pertama menerima uang ganti rugi dari Pihak Kedua Sebesar Rp.102.900.000.-
( Seratus Dua Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah )

Setelah surat keterangan ganti rugi ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, maka sah lah tanah tersebut
menjadi milik pihak kedua ( II ) dan gugurlah hak pihak pertama ( I ) atas tanah tersebut.

Apabila di kemudian hari ada tuntutan/gugatan atas tanah tersebut, maka pihak pertama ( I ) bertanggung
jawab penuh untuk menyelesaikannya.

Demikianlah surat keterangan ganti rugi ini diperbuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat serta
pikiran yang waras dan tidak ada paksaan dari pihak siapa pun juga.

Untuk menguatkan kebenaran isi surat ganti rugi sebidang lahan beserta isinya, kami bubuhkan tangan
dibawah ini untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Suka Makmur, 17 Maret 2017

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

Yang menerima ganti rugi
 ( SUMBER JAYA SINAGA ) ( SRI ASTUTI )

Saksi Sempadan :

PAET ( ), SUDI ( ),

GIOK ( ), EDI SUJANI ( )

Mengetahui,

Kadus Suka Makmur Ketua RW.06 Ketua RT.04

Kep. Bagan Nibung

( Muliono ) ( Gimin ) ( Supriono )