SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BEJO SUYONO
Umur : 48 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Bangun Rejo Jorong Pincuran Tujuh Kecamatan Sangir.
Disebut Pihak pertama ( I )
Telah menghibahkan sebidang tanah perumahan yang berada di Dusun Sidomulyo Jorong
Pincuran Tujuh ukuran 14 x 44 m atau seluas ± 616 m2 (Enam Ratus Enam Belas Meter Bujur
Sangkar) kepada :
Nama : JUMINEM
Umur : 37 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Rumah tangga
Alamat : Bangun Rejo Jorong Pincuran Tujuh Kecamatan Sangir.
Disebut Pihak kedua ( II )

Dengan Batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : SUGIANTI
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : MUGIONO
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : JALAN
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : WAGIEM
Surat keterangan hibah ini dibuat atas dasar kemauan sendiri tanpa ada unsur paksaan /
hasutan dari pihak manapun juga sehingga setelah surat keterangan ini ditandatangani oleh kedua
belah pihak, maka jatuhlah hak saya pihak pertama atas tanah tersebut kepada pihak kedua dan jika
dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan surat keterangan ini, maka saya bersedia meralat
kembali sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangun Rejo, 13 Februari 2012

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )
Yang Menerima Hibah Yang Memberi Hibah

( JUMINEM ) ( BEJO SUYONO )

Disetujui
Ahli Waris
1. Tuginem (Istri) (…………………..)
2. Ahmad Nur Maiendra (Anak) (…………………..)
3. Arifa Sofina Laili (Anak) (…………………..)
4. Alia Nurana Sofia (Anak) (…………………..)

ketahui oleh :
Kepala Jorong Pincuran Tujuh

( BEJO SUYONO )