SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MASKUR NOJO (Ayah Kandung Dari Pejalan Kaki)
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tampe, Kec. Pagimana, Kab. Banggai
Selaku Pihak Pertama ( I )

2. Nama : NUR MUHAYAT (Ayah Kandung Dari Pengendara Motor)

Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Tikupon, Kec. Bualemo, Kab. Banggai
Selaku Pihak Pertama ( II )

Sehubungan dengan adanya kasus kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Rabu
Tanggal 21 Juli 2021 sekitar jam : 08.00 WITA bertempat di jalan umum Desa Tikupon Dusun I
RT. II, Kecamatan Bualemo Kabupaten Banggai yaitu pejalan kaki kontra dengan Sepeda Motor
Satria FU Warna Biru. DN 5608 CJ yang dikendarai oleh Lk. RAHMAT ABDULLAh dengan
pejalan kaki oleh Pr. NURHAYATI NOJO tersebut mengalami luka dibagian muka dan benturan
di kepala.

Sehubungan dengan adanya kasus tersebut di atas maka kami kedua belah pihak
bersepakat untuk menyelesaikan kasus tersebut di atas secara kekeluargaan, adapun hasil dari
kesepakatan adalah sebagai berikut :

1. Bahwa kami dari kedua belah pihak tidak akan saling menuntut secara hukum.
2. Bahwa kami pihak kedua bersedia memberikan bantuan biaya pengobatan oleh pihak
pertama sebesar Rp. 6.000.000 (Enam Juta Rupiah). Adapun rinciannya sesuai kwitansi
berikut :
a. Biaya transportasi rujukan rumah sakit Rp. 200.000 Via Ambulance (Ambulans)
b. Biaya persediaan untuk belanja obat diluar rumah sakit (Apotek) Rp. 1000.000 sesuai
resep dokter.
c. Biaya konsumsi khusus pihak keluarga korban selama berada di rumah sakit Rp.
1000.000
d. Biaya transportasi umum untuk penjeputan korban beserta keluarga dari rumah sakit
menuju kediaman di Tikupon Rp. 800.000
e. Biaya untuk pembelian ramuan tradisional beserta makanan tambahan untuk korban Rp.
200.000
f. Biaya cadangan untuk persiapan penyediaan bahan makanan dan pengobatan korban
selama perawatan Rp. 2.800.000
3. Bahwa apapun yang terjadi atas dari kami kedua belah pihak dikemudian hari akan menjadi
tanggung jawab kami dari masing-masing pihak

Dengan mempertimbangkan hal-hal terebut diatas. Maka sekali lagi kami dari kedua belah
pihak dengan ini menyatakan bahwa kami tidak akan saling menuntut secara hukum. Dan dengan
ini kami mengharapkan kepada bapak Kapolres Banggai, bapak kasat lantas dan Penyidik Laka
Lantas Polres Banggai dengan harapan supaya kasus ini tidak perlu di proses secara hukum
apalagi sampai ke proses pengadialan karena kami dari kedua belah pihak sudah tidak
mempermasalahkan lagi permasalahan ini dan telah menyelesaikan secara kekeluargaan.

Bahwa kami dan kedua belah pihak membuat Surat Kesepakatan Bersama dengan kesadaran
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak-pihak lain.

Demikian surat kesepakatan bersama ini kami buat dengan benar dan dapat kami
pertanggung jawabkan, dan apabila dikemudian hari ada pihak-pihak lain yang ingin mengungkit
masalah ini, maka yang membuat kesepakatan bersama mengharapkan kiranya pihak yang
berwajib tidak menanggapinya karena ini adalah tanggung jawab kami dari masing-masing
pihak, dan apabila dikemudian hari kami mengingkarinya maka kami kedua belah pihak bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tikupon, 02 Agustus 2021

YANG MEMBUAT KESEPAKATAN

Pihak Pertama ( I ) Pihak Kedua ( II )

MASKUR NOJO NUR MUHAYAT

Mengetahui
An. Kepala Desa Tikupon
SEKDES

ACOK PAWAJOLI
NIP. 197309192010011007

Saksi-Saksi :

1. Ariani Bonu : (..........................)

2. Irfan Abas : (..........................)

3. Surianti Belani : (..........................)

4. Syahwal Belani : (..........................)