SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MASBUL MUSTAPA

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel. Limba U II Kec. Kota Selatan Kota Gorontalo.
(Sebagai Pihak I / Pengemudi Mobil DM 1124 AI)

2. Nama : SENGLI MOKODOMPIT

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Pengemudi bentor
Alamat : Kel. Limba B Kec. Kota Selatan Kota Gorontalo.
(Sebagai Pihak II / Pengemudi Bentor DM 6578 AC)

Sehubungan Dengan Perkara Kecelakaan Lalu-lintas yang terjadi pada hari Kamis, tanggal 14 Juli
2016, Sekitar Jam 16.00 Wita, di Jalan Umum Desa Tanggilingo Kec. Kabila Kab. Bone Bolango, maka
Kami selaku Pihak I dan pihak II diatas, telah melakukan musyawarah secara kekeluargaan dengan hasil
sebagai berikut :
1. Bahwa Kami Pihak I (Satu), dan Pihak II (dua), menyadari dengan sepenuh hati, bahwa
kejadian kecelakaan tersebut, bukanlah suatu hal yang disengajakan, melainkan suatu musibah
dan sudan menjadi kehendak dari Allah SWT.
2. Bahwa Kami Pihak I (Satu) dan Pihak II (dua) Tidak Keberatan atau Tidak
Mempermasalahkan kembali Peristiwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut.
3. Bahwa Kami Pihak I (Satu) akan menanggung biaya perbaikan kerusakan pada Pihak II (dua)
akibat dari kecelakaan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan ini Kami Buat Dengan Benar dan dengan Akal yang sehat tanpa
adanya paksaan ataupun Tekanan dari Pihak Manapun Juga. Apabila Dikemudian Hari Ada Pihak-Pihak lain
yang mempermasalahkan Kembali Perkara Kecelakaan Lalu-lintas Tersebut, Maka kami selaku Kami selaku
Pihak-pihak yang bertanda tangan dalam surat pernyataan ini, yang akan menghadapinya dan
Mempertanggung jawabkan sepenuhnya. Dan untuk menguatkannya, maka kami membubuhkan tanda
tangan dibawah ini.
Suwawa, 14 Juli 2016
Kami Yang Membuat Pernyataan :

PIHAK I : MASBUL MUSTAPA :....................

PIHAK II : SENGLI MOKODOMPIT :....................

Saksi-Saksi :
1. FAHIRA PADRI :....................

2. MUHAJIR PADRI :....................

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TALHA, Spd

Umur : Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Pauwo Kec. Kabila Kab.Bone Bolango.
( Sebagai Pihak I / ayah kandung penumpang An.WILDAN FITRAH).

2. Nama : ANTON AHMAD

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Pauwo Kec. Kabila Kab.Bone Bolango.
( Sebagai Pihak II / pengendara Bentor DM 6092 EB).
 3. Nama : RAHMAT HARIYANTO NGIU
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Pauwo Kec. Kabila Kab.Bone Bolango.
( Sebagai Pihak III / Pengemudi mobil truk DB 8877 AS).

Sehubungan Dengan Perkara Kecelakaan Lalu-lintas yang terjadi pada hari Sabtu, tanggal 27
Maret 2010, sekitar jam 15.00 Wita, di Jln. Nani Wartabone Kel. Tumbihe Kec. Kabila Kab. Bone Bolango,
maka Kami selaku Pihak I (Satu), Pihak II (Dua), dan pihak III (tiga) telah melakukan musyawarah secara
kekeluargaan dengan hasil sebagai berikut :

4. Bahwa Kami Pihak I (Satu), Pihak II (dua) dan Pihak III (tiga) menyadari dengan sepenuh hati,
bahwa kejadian kecelakaan tersebut, bukanlah suatu hal yang disengajakan, melainkan suatu
musibah dan sudan menjadi kehendak dari Allah SWT.
5. Bahwa Kami Pihak I (Satu), Pihak II (dua) dan Pihak III (tiga) Tidak Keberatan atau Tidak
Mempermasalahkan kembali Peristiwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut.
6. Bahwa Kami selaku Pihak III (tiga), telah membantu biaya pengobatan kepada Pihak I (satu)
sebesar Rp 1.000.000, (satu juta rupiah) dengan ikhlas.
7. Bahwa Kami selaku Pihak III (tiga), telah membantu biaya pengobatan dan biaya perbaikan
kendaraan dengan sepenuhnya kepada pihak II (dua).--------------------------------------------------

Demikianlah Surat Pernyataan ini Kami Buat Dengan Benar dan dengan Akal yang sehat tanpa
adanya paksaan ataupun Tekanan dari Pihak Manapun Juga. Apabila Dikemudian Hari Ada Pihak-Pihak lain
yang mempermasalahkan Kembali Perkara Kecelakaan Lalu-lintas Tersebut, Maka kami selaku Kami selaku
Pihak III (tiga), yang akan menghadapinya dan Mempertanggung jawabkan sepenuhnya. Dan untuk
menguatkannya, maka kami membubuhkan tanda tangan dibawah ini.

Bone Bolango, 06 Oktober 2010

Kami Yang Membuat Pernyataan :

PIHAK I : TALHA, Spd :.....................

PIHAK II : ANTON AHMAD :.....................

PIHAK II : RAHMAT HARIYANTO NGIU :.....................

Saksi-Saksi :

1.

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lk. MICHAEL.D LATUNY

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kel.Molosifat U Kec.Kota Utara Kota Gorontalo.

Bahwa saya yang tertanda tersebut di atas telah mengalami Kecelakaan Lalu-lintas yang
terjadi pada hari Sabtu tanggal 05 Desember 2009, sekitar jam 22.30 Wita, di Jln. Umum
Kel.Padengo Kec. Kabila Kab. Bone Bolango, maka Saya Menyatakan TIDAK KEBERATAN
terhadap Perkara Kecelakaan lalu lintas yang menimpa diri saya.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya Buat Dengan Benar dan dengan Akal yang sehat
tanpa adanya paksaan ataupun Tekanan dari Pihak Manapun Juga. Apabila Dikemudian Hari Ada
Pihak-Pihak lain yang mempermasalahkan Kembali Perkara Kecelakaan Lalu-lintas Tersebut,
Maka Saya akan menghadapinya dan Mempertanggung jawabkannya, dan untuk menguatkan
pernyataan ini saya menandatangani pernyataan ini.
Suwawa, 15 Januari 2010
Yang Membuat Pernyataan :

Lk. MICHAEL.D LATUNY

Saksi-Saksi
1.Pr.RIKA MAULID ……………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Lk. GUNAWAN POLIHITO

Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Kel Tumbihe Kec.Kabila Kab Bone bolango

(Sebagai Pengendara bentor Merk Zealsun ZS Warna
Hitam DM 5179 EB).

Bahwa saya yang tertanda tersebut di atas telah mengalami Kecelakaan Lalu-lintas yang
terjadi pada hari Kamis tanggal 15 Oktober 2009, sekitar jam 06.30 Wita, di Jln. Umum Desa
Tingkohubu Kec. Suwawa Kab. Bone Bolango, maka Saya Menyatakan TIDAK KEBERATAN
terhadap Perkara Kecelakaan lalu lintas yang menimpa diri saya.
Demikianlah Surat Pernyataan ini Saya Buat Dengan Benar dan dengan Akal yang sehat
tanpa adanya paksaan ataupun Tekanan dari Pihak Manapun Juga. Apabila Dikemudian Hari Ada
Pihak-Pihak lain yang mempermasalahkan Kembali Perkara Kecelakaan Lalu-lintas Tersebut,
Maka Saya akan menghadapinya dan Mempertanggung jawabkannya, dan untuk menguatkan
pernyataan ini saya menandatangani pernyataan ini.
Bone Bolango, 16 Oktober 2009
Yang Membuat Pernyataan :

Lk. GUNAWAN POLIHITO

Saksi-Saksi

1. Bahwa Kami Pihak I (Satu), Pihak II (dua), Pihak III (tiga), dan Pihak IV menyadari dengan sepenuh hati, bahwa
kejadian kecelakaan tersebut, bukanlah suatu hal yang disengajakan, melainkan suatu musibah dan sudan menjadi
kehendak dari Allah SWT.
2. Bahwa Kami Pihak I (Satu), Pihak II (dua), Pihak III (tiga), dan Pihak IV (empat) Tidak Keberatan atau Tidak
Mempermasalahkan kembali Peristiwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut.
3. Bahwa Kami selaku Pihak IV (Empat), telah memberikan ganti rugi kerusakan kios / warung Pihak I (satu)
sebesar Rp 2.750.000, (dua juta tujuh ratus lima puluh ribu).
4. Bahwa Kami selaku Pihak IV (Empat), telah memberikan ganti rugi kerusakan pondasi rumah Pihak II (dua)
sebesar Rp. 1.500.000 (satu juta lima ratus ribu rupiah).
5. Bahwa Kami selaku Pihak IV (Empat), telah memberikan ganti rugi kerusakan 1 (satu) unit parabola Pihak III
(tiga) sebesar Rp. 500.000 (lima ratus ribu rupiah).