SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : MAIMUN SAIPI (istri dari alm. Abubakar Lakato)

 Umur : 50 Tahun
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tanga
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Timbuolo Kecamatan Botupingge Kabupaten Bone
Bolango

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama)

 Nama : ROMI IBRAHIM (Pengemudi Mobil)
 Umur : 41 Tahun
 Pekerjaan : Sopir
 Jenis Kelamin : Laki- laki
 Alamat : Jln Usman Isa. Kelurahan lekobalo Kecamatan Kota Barat Kota
Gorontalo

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)

Dengan ini membuat Pernyataan Musyawarah secara kekeluargaan sehubungan dengan

Kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara Mobil Mini Bus Nopol DM 1236 AG yang
dikemudikan oleh Pihak II (Kedua) dengan Gerobak yang mengakibatkan Kusir Gerobak
Meninggal Dunia, yang terjadi Pada Hari Kamis,23 Agusutus 2018. Atas kejadian ini
kami kedua belah pihak telah mengadakan Musyawarah secara Kekeluargaan dengan
kesepakatan sebagai berikut :

1. Pihak I (Pertama) dan Pihak II (Kedua) Menyadari bahwa kecelakaan / Tabrakan

itu bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Dengan Selesainya Surat Pernyataan Musyawarah ini di Tanda Tangani oleh
Kedua Belah Pihak dan Saksi-saksi maka Perkara ini kami anggap telah selesai
secara kekeluargaan dan tidak akan mempermasalahkan lagi dibelakang hari
3. Pihak II (Kedua) Menanggung biaya pemakaman dan lainnya sesuai adat istiadat
atas Suami dari Pihak I (Pertama).

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapa pun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Timbuolo, 30 Agustus 2018

Pihak I Pihak II

MAIMUN SAIPI ROMI IBRAHIM

Saksi-Saksi

1. KALPI LAKATO (.....................)

2. DAVID LAKATO (......................)

3. ALVIN LAKATO (……………..)