SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASRULLOH NURANI

Tempat/tanggal lahir : Negeri pandan, 12-09-1981
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan taman Saka,, Rt/Rw 003/005 Padan Kecamatan Penengahan
Kabupaten Lampung Selatan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa, benar saya telah memperintahkan melakukan
pembongkaran Bak Sampah yang terletak di lahan ..............di Desa ........... Kecamtan
Bakauheni Lampung Selatan. yang pada saat itu Pengadaan BAK Sampah yang di buat oleh
Perusahaan.................... yang pada saat itu Perwakilan dari Perusahaan adalah sdr.
Nova............ Adapun Penmbongkaran itu saya lakukan atas dasar perintah dari Bupati
Lampung Selatan dan Diketahui oleh Camat Bakauheni dengan alasan kebersihan dan
keindahan atas dasar perintah itu yang membuat saya membongkar BAK Sampah karena
dianggap mengganggu Lingkungan setempat. oleh karena itu dalam pernyataan ini saya
mengaku kekhilafan, kelalaian dan menyesali perbuatan saya karena telah melakukan
pembongkaran BAK Sampah, namun pada prisnsip nya tindakan yang saya lakukan bukan
serta merta karena keinginan pribadi saya. Adapun isi dari pernyataan yang saya buat ini,
dengan kesungguhan hati memohon maaf dan saya siap untuk mengganti kerusakan yang
ditimbulkan, dan saya Memohon kepada sdr. Nova agar dapat mencabut laporan di kepolisian
dan besar harapan saya untuk dapat diselesaikan dengan jalan berdamai secara kekeluargaan
untuk mufakat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian semua, saya ucapakan terimakasih
Hormat Saya
yang Membuat Pernyataan

NASRULLOH NURANI
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : NASRULLOH NURANI

Tempat/tanggal lahir : Negeri pandan, 12-09-1981
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jalan taman Saka,, Rt/Rw 003/005 Padan Kecamatan Penengahan
Kabupaten Lampung Selatan

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa sebelumya kedua belah pihak menerangkan sebagai berikut ;

Bahwa benar Pihak Kedua telah melakukan pembongkaran/merusak Bak Sampah yang
terletak di lahan ..............di Desa ........... Kecamtan Bakauheni Lampung Selatan. yang di
buat oleh Perusahaan........................... yang pada saat itu Perwakilan dari Perusahaan adalah
sdr. Nova...........;

Bahwa Pihak Pertama berkedudukan sebagai Pelapor sebagaimana Pengaduan Polisi

Nomor ............................................. Resort Lampung Selatan, Tanggal ....... bulan ............
2022 tentang pengerusakan BAK Sampah dilokasi.............yang terletak
Desa ............................ Kecamatan Bakauheni, Kabupaten Lampung Selatan, dimana Pihak
Kedua berkedudukan sebagai Terlapor

Bahwa mengingat Pengaduan Polisi terus dilakukan proses penyelidikan, maka untuk
menghindari akibat hukum yang ditimbulkan dan konsekunsi hukum yang lebih jauh, maka
Pihak Pertama dan Pihak Kedua saling sepakat untuk mengakhiri tuntutan hukum.

Bahwa atas peristiwa hukum tersebut diatas, kedua belah pihak memiliki ikhtikad baik dan
bersama-sama berkehendak untuk mengakhiri perselisihan secara kekeluargaan. Untuk itu
kedua belah pihak telah setuju dan mufakat untuk dan dengan ini mengadakan perdamaian
(dading) dengan ketentuan sebagai berikut :
Bahwa surat perdamaian ini ditandatangani, kedua belah pihak telah selesai melaksanakan
hal-hal sebagai berikut :

Bahwa Pihak Kedua Mengakui bahwa atas tindakan yang telah dilakukan nya adalah salah.

Bahwa pihak kedua menyesali perbuatan nya karena telah melakukan pengerusakan BAK
Sampah dan berjanji tidak akan mengulangi kembali.

Bahwa Pihak Kedua menyanggupi mengganti kerugian yang timbul atas kesalahan yang telah
saya lakukan, serta disaksikan oleh saksi-saksi dari masing-masing pihak, sebagai bentuk
ganti kerugian atas kerusakan BAK Sampah yang dirusak oleh Pihak Kedua yang mana BAK
Sampah tersebut sebelumnya dibuat oleh Pihak Pertama dan ganti kerugian nya senilai
sesuai dengan kesepakatan.

Bahwa atas hal-hal sebagaimana disebutkan point 1 tersebut diatas, maka Pihak Pertama dan
Pihak Kedua telah saling memaafkan dan setuju untuk menyelesaikan segala bentuk
perselisihan/tuntutan hukum secara kekeluargaan dan tidak akan mengajukan tuntuta hukum
dikemudian hari.

Bahwa atas perdamaian yang telah dicapai kedua belah pihak, maka Pihak Pertama bersedia
mencabut Pengaduan Polisi Nomor
Tanggal ..... Bulan ..... Tahun 2022 di Polres Lampung Selatan.

Demikian surat perdamaian ini dibuat dan ditandatangani diatas materai oleh masing-masing
pihak sebanyak Asli 3 (tiga) rangkap agar masing-masing Pihak Pertama memiliki Asli 1
(satu) rangkap, pihak Kedua memiliki Asli 1 rangkap dan pihak kepolisian Asli 1 rangkap,
serta ditandatangani oleh saksi-saksi, selanjutnya surat perdamaian ini akan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalianda, Juli 202

Pihak Pertama Pihak Kedua

........................... ....................................

Saksi saksi

Nama : __ ________________ ( )
Nama : ___________________ ( )
Nama : __________________ ( )
Nama : __________________ ( )