SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH DAN TANAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : APRINA SISKA WATI

Tempat/Tgl Lahir : SARI BUMI, 28-04-1990
Alamat : LINGKUNGAN V
RT/RW : 007/002
KEL/DESA : PRINGSEWU UTARA
KECAMATAN : PRINGSEWU

NIK : 1810026804900001

A. Selaku pemilik tanah dan di atasnya berdiri bangunan bertempat di Lingkungan v RT 007 RW
002 Kel/Desa Pringsewu utara Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Lampung.

MENYATAKAN sebagai berikut :

- Bahwa kepemilikan hak tanah atau bangunan tersebut adalah benar milik saya
- Bahwa tanah atau bangunan tersebut sejak saya kuasai / miliki hingga saat ini tidak dalam
sengketa, digadaikan / tidak dijadikan jaminan utang piutang.
- Bahwa tanah atau bangunan tersebut tidak pernah dipindahkan kepada pihak lain, jual beli,
hibah, tukar menukar.
- Bahwa tanah tersebut tidak dibawah sita / dibebani sita jaminan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran tanpa ada paksaan
dari siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Saksi-saksi mengetahui dan membenarkan pernyataan di atas :

1. Nama : ………………………………………… Lampung,…………………………………….
Umur : ………………………………………… Yang Menyatakan,

Alamat : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………

APRINA SISKA WATI

2. Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Tanda Tangan : …………………………………………