SURAT PERNYATAAN WAKAF

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. APIP
Umur :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cukang Kawung Rt 001 Rw 001 Desa Padasuka
Pada hari ini Senin Bulan Mei 2020 dengan ini menyatakan mewakafkan sebidang
tanah dan bangunan hak milik saya dan disaksikan oleh anak – anak saya selaku
ahli waris yang terdiri dari :
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
Berupa tanah dan bangunan dengan rincian sebagai berikut :
Berupa Tanah : Darat
NOP : ………………………………………
Nomor Blok : ………………………………………
Kelas Tanah : ………………………………………
Luas Tanah : ………………………………………
Luas Bangunan : ………………………………………
Letak Objek Tanah : ………………………………………
Desa : Padasuka
Kecamatan : Sukarame
Kabupaten : Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
Dengan batas – batas sebagai berikut :
Sebeah utara :
Sebelah selatan :
Sebelah Timur :
Sebelah barat :
Untuk keperluan DKM
Wakaf tanah dan bangunan tersebut diserahkan kepada :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat ernyataan wakaf ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani, juga tidak ada paksaan dari pihak manapun, dan
apabila dikemudian hari ternyata tidak benar maka kami bersedia ditungtut
dipengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak-pihak yang
lain. Kepada yang berkepentingan untuk dijadikan bahan seperlunya.
 Tasikmalaya,
Yang menerima hibah Yang menyatakan hibah

Materai

ENCEP WAFA H. APIP

Para Ahli Waris :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tanda tangan :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tanda tangan :
3. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tanda tangan :
Saksi- saksi :
1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tanda tangan :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tanda tangan :

Mengetahui, …………………………………………
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka

……………………… ………………………