Lampiran I

Seleksi CPNS Bawaslu Th. 2021

Kepada :
Yth. Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum
di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan yang Dilamar
Tempat/Tanggal Iahir
Jenis kelamin
Jenjang Pendidikan
Universitas/Perguruan Tinggi
Alamat Domisili
Sukarame
: Rika Hernawati
: Pengawas Pemilihan Umum
: Tasikmalaya, 24 November 1992
: Perempuan
: S1 Ilmu Pemerintahan
: STISIP Tasikmalaya
: Kp. Cidahu RT 016 RW 004 Desa Padasuka Kecamatan
Kabupaten Tasikmalaya.

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Badan Pengawas Pemilihan Umum Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan dokumen sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditujukan Kepada Sekretaris Jenderal Badan Pengawas Pemilihan Umum di Jakarta
dan ditandatangani;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan,
asli;
3. ljazah dan Transkrip Nilai, asli;
4. Surat Pernyataan dari pelamar bermeterai Rp.10.000 dan ditandatangani.
5. Sertifikat atau tangkapan layar Direktori Hasil Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau program
studi yang memuat status akreditasi dari perguruan tinggi dan/atau program studi pelamar pada
saat lulus;*
6. Pas Photo berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (1 lembar);
7. Surat Keterangan Cumlaude/dengan pujian;**
8. Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan lahir dan Surat Keterangan dari Kepala
Desa/Lurah/Kepala suku;***
9. surat keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat
disabilitas.****
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pengawas Pemilihan Umum
Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,

RIKA HERNAWATI

Catatan:
* Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki.
** Diperlukan untuk pelamar Cumlaude
*** Diperlukan untuk pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat
**** Diperlukan untuk pelamar disabilitas