BENTUK WT.

4a

SURAT PENGESAHAN NADZIR BADAN HUKUM

Nomor :

Pada hari ini, Rabu, tangggal 14 Jumadil Ula 1439 H / tanggal ………. M, kami
Pejabat Akta Ikrar Wakaf wilayah Kecamatan …….. yang berdasarkan pasal 37
Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 41 tahun 2004 tentang wakaf diangkat sebagai pejabat pembuat Akta Ikrar
Wakaf (PPAIW) setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan :

1. Nama Organisasi/Badan Hukum :

2. Berbadan Hukum Nomor :
3. Pimpinan Pusat berkedudukan di:
4. Cabang/Ranting/Perwakilan :
Kecamatan ini didirikan sejak :
5. Pengurus yang sekarang :
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :
Anggota :

Kegiatan Organisasi/Badan Hukum antara lain :

1. Keagamaan
2. Sosial
3. Kegiatan Pendidikan
4. Dakwah

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf seluas yang terletak di Kelurahan Sambikerep
Kecamatan Sambikerep Kab./Ko.......... Propinsi Jawa Timur

Disahkan di :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Keterangan :
1) Asli Surat Pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan.
2) Lembar ke-2 (Dua) tembusan kepada Kankemenag
3) Lembar ke-3 (Tiga) tembusan kepada Badan Wakaf Indonesia.
4) Lembar ke-4 (Empat) tembusan kepada instansi terkait.
5) Lembar ke-5 (Lima) arsip.
 IKRAR WAKAF BENTUK WT.1
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Jabatan (Wakif Organisasi/Badan Hukum) :-

Bertindak dan untuk atas nama : Perseorangan / Organisasi / Badan Hukum 1)
Pada hari ini :
Tanggal :

Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya,

Berupa 2) : Sebidang Tanah
Status Hak dan Nomor :
Atas hak / surat lain (bila belum sertipikat) :
Ukuran Luas (Kurang lebih) :
Jangka Waktu Wakaf : Selamanya
Dengan batas-batas :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Terletak :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota 1) :
Propinsi / Setingkat :
Untuk Keperluan 3) :
Wakaf tanaah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili oleh :
Nama lengkap :
Jabatan dalam Nadzir :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Ikrar Wakaf ini diucapkan//dibacakan 1) dihadapan PPAIW Kecamatan ………………..

Kab//Kota ……………………...1) Propinsi Jawa Timur dengan disaksikan oleh saksi-
saksi :
 1. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

2. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) :

- Lembar pertama untuk Wakif
- Lembar kedua untuk Nadzir
- Lembar ketiga untuk Mauquf’alaih
- Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama ……
- Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan kab ……….. dalam hal benda wakaf
berupa tanah
- Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia Propinsi Jawa Timur
- Lembar ketujuh untuk instansi berwenang

Demikian Ikrar Wakaf ini saya buuat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak
lain.
Surabaya,

Nadzir, Wakif,

Materai 6.000,-

(……………………………) (……………………………)

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Saksi-saksi :
1. (..........................)

2. (..........................) (……………………………….)

Keterangan :
1) Coret yang tidak perlu
2) Diisi salah satu dari sawah, perkarangan, kebun, atau tambak
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan
musholla
b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-
kanak, tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim
piatu, tuna netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran
agama Islam.
 AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :

Pada hari ini , tanggal H atau tanggal M datang

menghadap kepada kami, nama …………... Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ……………… Kota ………………. yang oleh Undang-undang Republik
Indonesia Nomor 41 tahun 2004 Tentang Wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2 Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2006 Tentang Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 41 tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 37 ayat 1 dan 2 ditunjuk sebagai
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf, untuk Wilayah Kecamatan …………..kab.
…………… dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal
/diperkenalkan kepada kami1) dan Nadzir yang kami kenal / diperkenalkan kepada
kami 2) dan akan disebutkan di dalam akta ini:

I. Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan (bagi Wakif Badan Hkm) :-
Kewarganegaraan :
Bertindak untuk dan atas nama : WAKIF
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap :

Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang
tanah hak miliknya:

Berupa 1) :
Status hak dan nomor) :
atas hak/surat lain (bila belum sertipikat) :
Ukuran Panjang : -
Lebar : -
Luas :
Jangka waktu wakaf : Selamanya
Dengan batas-batas :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota 1) :
Propinsi :

Untuk keperluan3) :.
 BENTUK WT.2

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

2. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) :

- Lembar pertama untuk Wakif
- Lembar kedua untuk Nadzir
- Lembar ketiga untuk Mauquf’alaih
- Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Ko..........
- Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kab./Ko.......... dalam hal benda wakaf
berupa tanah
- Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia Propinsi Jawa Timur
- Lembar ketujuh untuk instansi berwenang

…………………………………..
Wakif, Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf,

Materai 6.000,-

(……………………………………) (……………………………………)
.

Nadzir,

Saksi-saksi :
1. (..........................)

2. (..........................)
Keterangan :
1) Diisi salah satu darin sawah, pekarangan, kebun atau tambak
2) Coret yang tidak perlu
3) Diisi salah satu dari tujuan wakaf
c. Pembangunan tempat peribadatan termasuk di dalamnya masjid, langgar dan musholla
d. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat
dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna
wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam.
 SALINAN AKTA IKRAR WAKAF
Nomor :

Pada hari ini tanggal H atau tanggal datang menghadap kepada kami, nama . Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan ………Kab./Ko.......... yang oleh Undang-undang Republik
Indonesia Nomor 41 tahun 2004 Tentang Wakaf pasal 17 ayat 1 dan 2 Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2006 Tentang Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 41 tahun 2004 Tentang Wakaf Pasal 37 ayat 1 dan 2 ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat
Akta Ikrar Wakaf, untuk Wilayah Kecamatan Sambikerep dengan dihadiri dan disaksikan oleh
saksi-saksi yang kami kenal /diperkenalkan kepada kami1) dan Nadzir yang kami kenal /
diperkenalkan kepada kami 2) dan akan disebutkan di dalam akta ini:

I. Nama Lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan (bagi Wakif Badan Hkm) :-
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut WAKIF

II. Nama Lengkap :

Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Jabatan dalam Nadzir :
Kewarganegaraan :
Tempat Tinggal :

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nadzir atas sebidang
tanah hak miliknya:
Berupa 1) : Sebidang Tanah
Status hak dan nomor) :
atas hak/surat lain (bila belum sertipikat) :
Ukuran Panjang : -
Lebar : -
Luas :
Jangka waktu wakaf : Selamanya
Dengan batas-batas :
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Terletak di :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota 1) :
Propinsi : Jawa Timur

Untuk keperluan3) : .
 BENTUK WT.2a

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

1. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat :

2. Nama lengkap :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat, tanggal lahir / Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan / Jabatan :
Kewarganegaraan :
Alamat :

Salinan Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) :

- Lembar pertama untuk Wakif
- Lembar kedua untuk Nadzir
- Lembar ketiga untuk Mauquf’alaih
- Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Ko..........
- Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan Kab./Ko.......... dalam hal benda wakaf
berupa tanah
- Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia Propinsi Jawa Timur
- Lembar ketujuh untuk instansi berwenang

…………………………………………….

Disalin sesuai dengan aslinya;

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

Keterangan:

1) Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.

2) Coret yang tidak perlu.
3) Diisi oleh salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan, termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum, termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak,
tingkat dasar sampai tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna
netra, tuna wisma atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
 Bentuk WT.6

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN
KAB …
_______________________________________________________________________

Nomor : B- / Kua. / BA.03.2/ / 2018 …………………………..

Lampiran : 1. (satu) bendel.
Perihal : Pendaftaran Tanah Wakaf.

KEPADA
Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kab.
Di

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah
wakaf dengan lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan konversi / penegasan hak.
2. Surat pernyataan status tanah.
3. Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir.
Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikat.

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

TEMBUSAN :
1. Yth. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab./Ko...........
2. Arsip