KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN NGANJUK

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN LOCERET
Jl. Dr. Soetomo Jatirejo Tlp. (0358)324333, email: loceret_kua@yahoo.co.id
NGANJUK 64471

Pada hari ini ....................... tanggal .............. bulan …………............. tahun ….. ........ telah
dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita:
Nama : ................................
NIK : ................................
Alamat : ................................

Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut diatas adalah nasab ..................../hakim:

Nama : ................................
NIK : ................................
Alamat : ................................
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Wali Nikah Calon pengantin wanita Yang Memeriksa

.................................. .................................... ........................................

Saksi

Keluarga Catin wanita Keluarga catin wanita

.................................. ..................................