Pada hari ini ..........tanggal ......bulan ...... tahun dua ribu ............telah dilakukan pemeriksaan wali nikah
terhadap calon pengantin wanita :
Nama : ....................................................
NIK : ...................................................
Alamat : ...................................................
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah hakim :
Nama : ....................................................
NIK : ....................................................
Alamat : ....................................................
Adapun sebab hakim sebagai berikut :
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.......................................... ....................................
Saksi
...................................... ....................................