KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERDANG

BEDAGAI
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PERBAUNGAN
Jalan. Perintis Kemerdekaan No. 4 A Perbaungan Telp. (061) 7991837 Kode Pos 20986
Website : www.kuaperbaungan.com - Email : kua perbaungan@yahoo.com

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan …….. tahun ……. telah dilakukan pemeriksaan wali nikah
terhadap calon pengantin wanita:
Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Menetapkan bahwa wali nikah atas nama tersebut di atas adalah nasab ………… / hakim:
Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut:

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Calon pengantin wanita Yang memeriksa

…………………………….. ……………………………..

Saksi
Keluarga catin wanita Keluarga catin wanita

…………………………….. ……………………………..