Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
tentangPenetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N5

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN LOCERET
KABUPATEN NGANJUK

Nomor : B……../Kua.13.13.6/PW.01/03/2020 Loceret, 24 Maret 2020

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)

Kepada Yth.
Calon Pengantin/Wali
……YULIA NINGRUM…….
di Desa Tempel Wetan

Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan

yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan
atau rujuk Saudara CINDY ARDIANTO dengan Saudari YULIA NINGRUM , diberitahukan sebagai
berikut:

 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan ……………………………..

 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
Dispensasi Pengadilan Agama karena Calon Pengantin Perempuan umur kurang dari 19 tahun.

Demikian agar dapat dimaklumi.

Wassalam,
Kepala/Penghulu,

MASRUKIN, S. Ag