Perihal: PERMOHONAN WALI HAKIM Perihal: PERMOHONAN WALI HAKIM

Kepada Yang Terhormat Kepada Yang Terhormat

Kepala KUA Kecamatan Loceret Kepala KUA Kecamatan Loceret
Di Di
Loceret Loceret

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………………..

Binti : …………………………………………………………………….. Binti : ……………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………….. Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………..

Bersama ini dengan hormat saya mohon perkenan Bapak Kepala KUA Kecamatan Loceret Kabupaten Bersama ini dengan hormat saya mohon perkenan Bapak Kepala KUA Kecamatan Loceret Kabupaten
Nganjuk untuk menikahkan diri saya dengan seorang laki-laki: Nganjuk untuk menikahkan diri saya dengan seorang laki-laki:

Nama : …………………………………………………………………….. Nama : ……………………………………………………………………..

Bin : …………………………………………………………………….. Bin : ……………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………….. Agama : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………..

dengan WALI HAKIM. dengan WALI HAKIM.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Loceret, ………………………………………. Loceret, ……………………………………….

Pemohon, Pemohon,

Materai Materai
Rp 6.000,- Rp 6.000,-

…………………………………………………. ………………………………………………….