SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini saya :

1. Nama : …………………………………
Umur : ……………Tahun
Agama : Islam
Tempat Tinggal : …………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : …………………………………
Umur : ……………Tahun
Agama : Islam
Tempat Tinggal : …………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibahkan/memberikan kepada PIHAK KEDUA sebidang
tanah perkarangan/pertanian/perkebunan atas nama AMAQ SAMAT pipil No. 1808 Percil No.
637 Kelas IV luas asal 0,750 Luas yang dihibahkan 0,100 Ha adapun tanah tersebut terletak di
Desa/Kelurahan Lekor Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas
sebagai berikut :
Sebelah Utara : Kali Sebelah Timur :Jalan Aspal
Sebelah Selatan : Jalan Aspal Sebelah Barat : Amaq Riani/Muah
2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima penghibahan/pemberian/penyerahan sebidang
tanah pekarangan/pertanian/perkbenunan seluas + 0, 100 Ha. (…………………………………
…………………………………………………………….),Sejak Tahun………………………
3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hibah/pemberian tanah bersifat permanen/tetap
sehingga kami PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah
tersebut menjadi milik syah PIHAK KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan
setuju/tidak keberatan apabila tanah tersebut disertipikatkan menjadi hak milik PIHAK
KEDUA.
Demikian kami buat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Lekor, ……………………………
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA
Matrai 10.000

……………………… ………………………………..
SAKSI-SAKSI PERSETUJUAN KELUARGA
1. Nama : …………………………..
Umur : ………………Tahun 1…………………………..(……………………)
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….. 2…………………………..(……………………)

Tanda tangan : ………………………….. 3…………………………..(……………………)

2. Nama : ………………………….. 4…………………………..(……………………)

Umur : ………………Tahun
Pekerjaan : ………………………….. 5…………………………..(……………………)
Alamat : …………………………..

Tanda tangan : …………………………..

Reg.No. : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Mengetahui/membenarkan
Kepala Desa/Lurah ………………

(…………………………………..)