1. _________________, sebagai____________;
2. _________________, sebagai____________;
3. _________________, sebagai____________;
4. _________________, sebagai____________;
1. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya pada waktu dan tempat sebagaimana
disebutkan diatas.
Yang menyetujui,
Pihak 1