FORMULIR

Diunduhmelaluihttps://bos.kemenag.go.id

YAYASAN PENDIDIKAN KARIM ABDURRAHIM

MTs. KARIM ABDURRAHIM
Alamat : Sandat Desa Lekor Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah NTB. Kode Pos : 83554 Hp.
081917770071

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHAILY
NIK : 5202070107820865
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Karim Abdurrahim
Alamat : Sandat Desa Lekor Kecamatan Jnapria Kabupaten Lombok
Tenagh Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS BA-
BUN)TahunAnggaran 2020.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Lekor, 10 Desember 2020

Kepala MTs. Karim Abdurrahim

M6000

SUHAILY
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah