FORMULIR

Diunduh melalui
https://bos.kemenag.go.id
YAYASAN PENOLONG PENDIDIKAN PENGAJARAN ANAK YATIM
MI RAUDLATUL AKBAR
NSM. 111235090140
NPSN. 60715590
JL. BASUKI RAHMAT NO. 58 JEMBER TELP. 085100783822
Email : raudlatulakbar.mi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kodrat Riyanto S.H., M.Pd.I

NIK : 3509191604700009
Jabatan : Kepala Madrasah MI Raudlatul Akbar
Alamat : Jl Basuki Rahmat 58

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Jember, 1 April 2021

Kepala Madrasah MI Raudlatul Akbar

Materai 10.000

Kodrat Riyanto S.H., M.Pd.I