PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

MEKKASJATNAPAKSAJENNENGDIBI
SD NEGERI BARURAMBAT KOTA I
KECAMATAN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEKASAN
Jl. Kesehatan No. 50 Telp. (0324) 6122023 Kab. Pamekasan
Email: sdnbarkot1pmk@gmail.com

Form Isian Data 1:

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : M. TAUFIK HIDAYAH, M.Pd

NIP : 19761106 200501 1 007
Asal Sekolah/Madrasah : SD NEGERI BARAMBAT KOTA 1
Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Dengan ini menyatakan bahwa Sekolah/Madrasah yang saya pimpin BERSEDIA/TIDAK

BERSEDIA*) untuk ditempati kegiatan Praktik Mengajar 2 (PM 2) mahasiswa Prodi PGMI
pada: Senin, 15 Agustus s.d. 28 September 2022
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya, Kami sampaikan
terima kasih.

Pamekasan, 22 Juli 2022

Kepala Sekolah/Madrasah

M. TAUFIK HIDAYAH, M.Pd

NIP. 19761106 200501 1 007

Ket: *) Coret yang tidak perlu

 Form Isian Data 2:

NOMOR REKENING, NAMA BANK, DAN NOMOR HP

KEPALA SEKOLAH/MADRASAH, WAKA KURIKULUM, DAN GURU PAMONG
(GURU KELAS)
PADA KEGIATAN PRAKTIK MENGAJAR 2 (PM 2) PRODI PGMI
FAKULTAS TARBIYAH IAIN MADURA SEMESTER GASAL
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri Barurambat Kota 1

Alamat Lengkap Sekolah/Madrasah : Jl. Kesehatan NO. 50 Pamekasan

No Nama Jabatan No. Nama No. HP (WA)

Rekening*) Bank*)
Kepala
1. M. Taufik Hidayah, M.Pd 082231398090
Sekolah/Madrasah
2. Rijak, S,Pd Waka Kurikulum 085257310588
3. Imam Iskandar, S.Pd.SD Guru Kelas 082332435151
4. Dian Lailatul Kamariyah, S.Pd Guru Kelas 087850495829
5. Guru Kelas

Catatan penting: Pamekasan, 22 Juli 2022

*) Lampirkan Copy Buku Rekening Bank Kepala Sekolah/Madrasah

M. TAUFIK HIDAYAH, M.Pd

NIP. 19761106 200501 1 007