FORMULIR

Diunduh melalui
https://bos.kemenag.go.id
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJAR
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH KERTAK HANYAR

Jalan Ahmad Yani Km. 7.200 Kecamatan Kertak Hanyar, Kabupaten Banjar, Kode Pos 70654
email : mim.kertakhanyar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Masruroh, S.Ag

NIK : 6371044602680007
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Muhammadiyah Kertak Hanyar
Alamat : Jl. Pangeran Rt.012 Rw. 001 kel. Pangeran Banjarmasin
Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Kertak Hanyar, 03 Maret 2021

Kepala Madrasah
Muhammadiyah

Hj. Masruroh, S.Ag

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Madrasah
(3) Diisi NIK Kepala Madrasah
(4) Diisi nama Madrasah
(5) Diisi alamat Madrasah
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan surat
(7) Diisi nama Madrasah
(8) Diisi nama Kepala Madrasah