SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Da’watul Islamiyah, M.Pd.I, M.Psi, Psikolog
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Darul Qur’an Darul Qomar
bertindak atas nama lembaga penerima Bantuan Inkubasi Bisnis Pesantren Tahun Anggaran 2023
yang selanjutnya disebut Penerima Bantuan sebagai berikut:

Nama Lembaga : Pondok Pesantren Darul Qur’an Darul Qomar

Alamat Lembaga : Jl. Daeng Menambon RT.03 RW.01 Desa Kuala Secapah
Kec. Mempawah Hilir Kab. Mempawah

Bertindak atas nama Pesantren pemohon Bantuan Inkubasi Bisnis Pesantren Tahun Anggaran
2023 sebagai berikut:

Nomor Statistik Pesantren : 510061020085

Nama Pesantren : Pondok Pesantren Al-Qur’an Darul Qomar
Alamat Lengkap Pesantren : Jl. Daeng Menambon RT.03 RW.01 Desa Kuala Secapah
Kec. Mempawah Hilir Kab. Mempawah

dengan ini menyatakan:

1. bersedia mengutus pimpinan atau pengelola unit usaha untuk mengikuti pendidikan dan
pelatihan penguatan manajemen unit bisnis bagi Pesantren penerima Bantuan Inkubasi Bisnis
Pesantren Tahun Anggaran 2023;
2. jika dikemudian hari kami mengingkari pernyataan ini, maka kami siap mengembalikan dan
Bantuan yang sudah kami terima ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kuala Secapah, 04 Maret 2023

Pontren Darul Qur’an Darul Qomar
Pimpinan,

Da’watul Islamiyah, M.Pd.I, M.Psi, Psikolog