YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN NURUL HIDAYAH

MADRASAH ALIYAH TRI BHAKTI AT-TAQWA

DESA KEPAYANG KECAMATAN LEMPUING KABUPATEN OKI SUM-SEM 30657
NPSN : 106488984 STATUS : TERAKREDITASI B NSM 131216020024
E-mail : mtstba2004@gmail.com Kode Pos : 30657
AKTA NOTARIS EVRY YANSYAH ASTAR ARSHAD, SH. SPN NOMOR 04 TGL 02 MARET 2004

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN BANTUAN DALAM BENTUK
TUNAI/BARANG SERTA MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Muslihan, M.Pd

NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat Madrasah : Desa Kepayang Kec. Lempung Kab. OKI Prov. Sumsel

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima dan
melaksanakan bantuan dalam bentuk uang tunai/barang serta menyusun laporan
pelaksanaan bantuan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan yang
ditetapkan oleh Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan
Madrasah dan ketentuan yang berlaku, apabila ditetapkan melalui Surat Keputusan
Dirjen Pendis sebagai penerima bantuan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepayang, 15 Maret 2023

Kepala Madrasah,
MA Tri Bhakti At-taqwa

Ahmad Muslihan, M.Pd