YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM AL MUKHTAR

MADRASAH ALIYAH PUI

TERAKREDITASI “B”
NSM : 131232010074 NPSN : 20276326
SK KEMENKUMHAM C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
SK IZIN OPERASIONAL C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
Email : maspersatuanumatislam@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH PUI

KECAMATAN LEUWISADENG KABUPATEN BOGOR
Nomor : 198/YTPI.AM/MA.PUI/SK.PKKM/II/2023
TENTANG
SUSUNAN TIM / PANITIA PERSIAPAN
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
MADRASAH ALIYAH PUI
TAHUN 2023

DENGAN RAHKMAT ALLAH YANG MAHA ESA

KEPALA MADRASAH ALIYAH PUI
Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM)
MAS PUI Babakansirna Kecamatan Leuwisadeng Tahun 2023, maka perlu
ditunjuk Tim / Panitia;
b. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala MAS
PUI Babakansirna Kecamatan Leuwisadeng .
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk Saudara-Saudara yang tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai tim / panitia persiapan Penilaian Kinerja
Kepala Madrasah (PKKM) MAS PUI Babakansirna Kecamatan Leuwisadeng Tahun
2023;
Kedua : Tim / panitia persiapan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) sebagaimana
tersebut pada Diktum KESATU Keputusan ini mempunyai tugas seperti tertera
dalam lampiran Surat Keputusan ini;

Ketiga : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Madrasah Tahun Anggaran 2023;

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan jika ada kekeliruan

Ditetapkan di : Leuwisadeng
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
Kepala Madrasah,

Helmi Fachrul Umam, SS

NIP. -
 YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM AL MUKHTAR
MADRASAH ALIYAH PUI
TERAKREDITASI “B”
NSM : 131232010074 NPSN : 20276326
SK KEMENKUMHAM C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
SK IZIN OPERASIONAL C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
Email : maspersatuanumatislam@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA MAS PUI BABAKANSIRNA KECAMATAN LEUWISADENG
NOMOR: 198/YTPI.AM/MA.PUI/SK.PKKM/II/2023
Tentang
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
MAS PUI BABAKANSIRNA KECAMATAN LEUWISADENG
TAHUN 2023

TUGAS NAMA JABATAN

Ketua Helmi Fachrul Umam, SS Kepala Madrasah

Sekretaris Bambang Sugiarto Legi, S.Pd.I Operator Madrasah

Anggota

A. Usaha Pengembangan
Mega Fitriana, S.Pd Guru
Madrasah

B. Pelaksanaan Tugas
Ermawati, S.Pd Guru
Menejerial

C. Pengembangan
M. Supriatna, SS Guru
Kewirausahaan

D. Supervisi Kepada Guru dan

Yane Oktaviani, S.Pd Guru
Tenaga Kependidikan

Ditetapkan di : Leuwisadeng
Pada Tanggal : 02 Januari 2023
Kepala Madrasah,

Helmi Fachrul Umam, SS

NIP. -
 YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM AL MUKHTAR
MADRASAH ALIYAH PUI
TERAKREDITASI “B”
NSM : 131232010074 NPSN : 20276326
SK KEMENKUMHAM C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
SK IZIN OPERASIONAL C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
Email : maspersatuanumatislam@gmail.com

BERITA ACARA

Pada Hari ini ………………………………… Tanggal …….. Bulan ……………………. Tahun 2023
Nama Madrasah : MAS PUI
NSM : 131232010074
Alamat Madrasah : Kampung Babakansirna RT/RW. 002/001 Desa Sadeng
Kecamatan Leuwisadeng Kabupaten Bogor
Nama Kepala Madrasah : Helmi Fachrul Umam, SS
NIP :-
Pangkat / Golongan :-
Periode Penilaian : Januari s.d Desember 2023
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kementrian Agaman
Kabupaten Bogor Nomor : tanggal ,
tim penilai terdiri dari :
1. …………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………..

Telah melaksakan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) dari Pukul ……………… s/d
……………..WIB
Kegiatan penilaian dilakukan melalui pemeriksaan dokumen dan wawancara dengan
Kepala Madrasah serta unsur terlibat dalam rangka menggali informasi, memverifikasi,
serta memvalidasi bukti-bukti kinerja Kepala Madrasah melalui instrumen PKKM.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penilai 1 Penilai 2 Kepala Madrasah yang dinilai,

Materai 10.000

(……………………………………………) (……………………………………………) (Helmi Fachrul Umam,SS)

 YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM AL MUKHTAR
MADRASAH ALIYAH PUI
TERAKREDITASI “B”
NSM : 131232010074 NPSN : 20276326
SK KEMENKUMHAM C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
SK IZIN OPERASIONAL C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
Email : maspersatuanumatislam@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS PENILAI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Kiki Zakiyah, S.Ag, M.Pd.I
NIP. : 197312202005012003
Pangkat, Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Pengawas Gabungan
Unit Kerja : Kementrian Agama Kabupaten Bogor
Alamat Kantor : Kementrian Agama Kabupaten Bogor

Bertugas sebagai penilai pada kegiatan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) di :
Nama Madrasah : MAS PUI
Alamat Madrasah : Kampung Babakansirna RT/RW. 002/001 Desa Sadeng
Kecamatan Leuwisadeng Kebupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas penilaian, saya:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
PKKM;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan kepala madrasah yang dinilai baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil PKKM;
4. tidak menerima apa pun dari madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
individual sehingga memengaruhi hasil PKKM; dan
5. mematuhi seluruh aturan yang berlaku di Kementerian Agama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 5 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal.Januari s.d. Desember 2023

Di MAS PUI
Penilai,

materai 10.000

Kiki Zakiyah, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 197312202005012003
 YAYASAN TAMAN PENDIDIKAN ISLAM AL MUKHTAR
MADRASAH ALIYAH PUI
TERAKREDITASI “B”
NSM : 131232010074 NPSN : 20276326
SK KEMENKUMHAM C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
SK IZIN OPERASIONAL C-1990. HT. 01. 02. TH 2006 Tanggal 31 Agustus 2006
Email : maspersatuanumatislam@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS PENILAI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………………………………
NIP. : …………………………………………………………………………………
Pangkat, Gol. Ruang : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………………………………
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………

Bertugas sebagai penilai pada kegiatan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) di :
Nama Madrasah : MAS PUI
Alamat Madrasah : Kampung Babakansirna RT/RW. 002/001 Desa Sadeng
Kecamatan Leuwisadeng Kebupaten Bogor

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas penilaian, saya:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung
tinggi kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
PKKM;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama
dengan kepala madrasah yang dinilai baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil PKKM;
4. tidak menerima apa pun dari madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun
individual sehingga memengaruhi hasil PKKM; dan
5. mematuhi seluruh aturan yang berlaku di Kementerian Agama

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 5 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal.Januari s.d. Desember 2023

Di MAS PUI
Penilai,

materai 10.000

………………………………………
NIP.