Formulir BOS–07

Dibuat oleh Kepala Madrasah

Dikirim ke PPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kodrat Riyanto S.H., M.Pd.I
Jabatan : Kepala MI MI RAUDLATUL AKBAR Tegal Besar
Alamat : JL. Basuki Rahmat no 58
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2020
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 3019/SK/YP3AY.RA/MI/III/2020 dan Perjanjian Kerja Sama Nomor
870/Kk.13.32.2/03/2020 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 34.650.000 ( tiga puluh
empat juta enam ratus lima puluh ribu).
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan January telah menerima pencairan Tahap ke II dengan nilai nominal sebesar Rp.
34.650.000 ( tiga puluh empat juta enam ratus lima puluh ribu), dengan rincian penggunaan sebagai
berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 34.650.000 ( tiga puluh empat juta enam ratus lima puluh
ribu)).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 34.650.000 ( tiga puluh empat juta enam ratus lima puluh
ribu)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 ( nol ).
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar 100 %.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;

4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional
pemerintah.
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang -
undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 06 Juli 2020

Kepala Madrasah,

Kodrat Riyanto S.H., M.Pd.I

NIP. -