BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini ........tanggal ................, sekitar pukul ......................, saya :

.............................................................................................................................................................
Telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : .....................................................
Alamat : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................

PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah pada saat ini Saudara dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani,dan bersedia untuk diperiksa serta akan
memberikan keterangan yang sebenarnya ?
……………………………………………………………………………

2. Mengertikah apa sebabnya Saudara diperiksa sekarang ini, jika mengerti sebagai apa dan dalam perkara apa,
jelaskan ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. Sebelum pemeriksaan ini apakah Saudara pernah berurusan dengan pihak berwajib ( Polisi ) atau pernah dihukum?,
jelaskan?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

4. Kapan dan pada saat dimana saudara mengetahui masalah ini ?

…………………………………………………………....................................................................
………………………………………………………………………………………………………

5. Apa yang saudara ketahui tentang masalah yang terjadi ?

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

6. Bisa Saudara ceritakan kronologis singkat kejadian dari awal hingga akhir tentang kasus ini ?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Sedang dimana dan kegiatan apa yang Saudara lakukan sebelum kejadian ini ?
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

8. Sejak kapan Saudara bekerja disini ?

…………………………………………………………………………………………………......

9. Sepengetahuan Saudara, sudah berapa kali terjadi kejadian seperti ini ?, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

10. Dari siapa anda mengetahaui tentang adanya kejadian di sini ?, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

11. Tindakan apa yang Saudara lakukan, sehubungan dengan perkara tersebut diatas ?, jelaskan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

12. Sepanjang Saudara ketahui, kegiatan apa saja yang dilakukan dilokasi kejadian tersebut diatas ?, jelaskan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

13. Berapa orang setiap setiap harinya orang-orang tersebut berada di lokasi kejadian tersebut diatas ?, jelaskan
………………………………………………………………………………………………………

14. Siapa saja menurut Saudara, orang yang selalu atau berkepentingan di lokasi kejadian tersebut diatas ?, jelaskan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

15. Apakah Saudara termasuk dalam kelompok orang-orang yang mempunyai kepentingan di lokasi kejadian tersebut
diatas ?, jelaskan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

16. Pada waktu dan jam berapa sajakah orang-orang tersebut atau Saudara berada di lokasi kejadian tersebut diatas ?,
jelaskan secara rinci
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

17. Sepanjang yang Saudara ketahui, apa fungsi serta peranan orang-orang tersebut termasuk Saudara dilokasi kejadian
tersebut diatas ?. jelaskan
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
 18. Siapakah menurut Saudara, pihak atau seseorang yang bertanggung jawab secara langsung terhadap kegiatan di
lokasi kejadian tersebut diatas ?, Jelaskan
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

19. Pada waktu dan jam berapa sajakah orang-orang tersebut termasuk Saudara meninggalkan lokasi kejadian diatas ?.
jelaskan
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

20. Sepanjang pengetahuan Saudara, orang-orang tersebut meninngalkan lokasi kejadian tersebut diatas secara
perorangan atau berkelompok ?. jelaskan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

21. Apakah ada seseorang yang Saudara curigai, sehubungan dengan kejadian tersebut diatas ?, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

22. Apakah masih ada keterangan lain yang akan Saudara sampaikan kepada pemeriksa selain keterangan tersebut
diatas ?
……………………………………………………………………………………………………

23. Apakah semua keterangan yang Saudara berikan adalah keterangan yang sebenar-benarnaya dan sejujurnya dan
bersedia bdiangkat sumpah atas keterangan yang Saudara berikan dan bersedia untuk dituntut di Pengadilan apabila
dikemudian hari ternyata keterangannya tidak benar ?, jelaskan
…………………………………………………………………………………………………….

24. Apakah selama dalam pemeriksaan, Saudara merasa ditekan/dipaksa oleh pemeriksa atau pihak lain untuk
memberikan keterangan ? jelaskan
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani bersama
di………..…. pada hari dan tanggal tersebut di atas.

Pemeriksa, Yang diperiksa

------------------------- -----------------------

NB :
Setelah Berita Acara Pemeriksaan Interogasi ini selesai dibuat, kemudian dibaca ulang oleh saksi dengan menngunakan
Bahasa yang mudah dimengerti, yaitu bahasa Indonesia, saksi menyatakan setuju dan tetap pada keterangannya, selanjutnay
saksi membubuhkan tanda tangannya seperti tertera diatas