SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum A.RIPAI
BIN H.GONI dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama A.RIPAI BIN
H.GONI telah meninggal dunia pada tahun 1985 di alamat Jl. Merdeka Lk V Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan
Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin. yang juga sebagai tempat tinggalnya yang terakhir.

Almarhum A.RIPAI BIN H.GONI semasa hidupnya pernah menikah secara sah 2 (dua) kali
dengan Perempuan yang bernama : NAIMON BIN DOLA dan PATMA BIN GONI

Almarhum dari pernikahan tersebut diatas mempunyai anak/keturunan/ahli waris sebanyak 7 (Tujuh) orang
masing-masing bernama :

1. Nama : (Alm) A.Rohim

Alamat : Jl. Merdeka Lk V Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

2. Nama : (Alm) H. M Yusuf Taufik Bin A.Ripai

Alamat : Jl. Merdeka Lk V Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

3. Nama : (Alm) Maryam Bin A.Ripai

Alamat : Jl. Merdeka Lk VII Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

4. Nama : (Almh) Khodijah Bin A.Ripai

Alamat : Jl. Merdeka Lk VII Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

5. Nama : (Almh)
Alamat : Jl. Merdeka Lk VII Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

6. Nama : Tarmizi Bin A.Ripai

Alamat : Jl. Laut Lk I Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

7. Nama : Zainab Bin A.Ripai

Alamat : Jl. Laut Lk I Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama nama sebagaimana
tersebut diatas.

Ada pun harta Peninggalan Almarhum A.RIPAI BIN H.GONI berupa Sebidang Sawah yang berukuran..... yang
terletak di belakang Kantor Bupati Musi Banyuasin Rt...Rw... Kelurahan Serasan Jaya Kecamatan Sekayu Kabupaten
Musi Banyuasin. Semasa hidup Almarhum A.RIPAI BIN H.GONI telah memberikan kepada anak/keturunannya yang
bernama :

1. Tarmizi Bin A.Ripai

2. Zainab Bin A.Ripai

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas
bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun
dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan
dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Sekayu .....................................
Para Ahli waris/wakil waris,

1. ............................................. ( ………………………… )

2. ............................................ ( ………………………….)

3. ........................................... ( ………………………….)

4. ........................................... ( ………………………….)

5. ............................................. (..........………………….)

6. ............................................ ( ………………………….)

7. ............................................ ( ………………………….)

Saksi –saksi :

1. ……………………………….. ( ………………………… )

2. ……………………………….. ( ………………………… )

Sekayu ................................

Dikuatkan oleh kami : Disaksikan dan dibenarkan oleh kami

: CAMAT ...................................... Kelurahan ......................................

................................................... .........................................................