SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama : DIAN ……...…………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, ……………………………………..
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ...………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : .………………………………….……………
…………………………………………………

2. Nama : HARIS …....…………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, ……………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : …………………………………….…………
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : ..………………………………………………
…………………………………………………

3. Nama : FAIZ …...……………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : Malang, …………………………………...
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………………………………………
Status Perkawinan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………

Menyatakan dan menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami 3

(tiga) orang yang tersebut diatas benar-benar anak kandung / ahli waris
sah dari Almarhum OEDITOMO bin L. TJIPTO RAHARDJO dan seorang
Perempuan/Ibu NINING MAFTUCHAH (Almarhumah). Dan Orang tua
kami/Ayah kandung kami OEDITOMO mempunyai tinggalan/warisan “HAK
MILIK BERSAMA” berupa tanah perumahan yang tersebut dalam buku
Letter C No. ……………………. Persil : 9, Kelas D1, Luas ± ………………… M²
atas nama SARMINTEN B. NGATIJAH / L. TJIPTO RAHARDJO hasil
pembelian.

Selanjutnya Mbah L. TJIPTO RAHARDJO mempunyai anak kandung

sebanyak 4 (empat) Orang, termasuk diantaranya adalah Ayah kandung
kami bernama OEDITOMO (Almarhum).

Dan kesepakatan ahli waris maupun ahli waris pengganti sepakat

tanah tersebut untuk di jual dan hasil penjualan tanah akan dibagi rata
bersama.
 Sehubungan hal diatas kami bertiga selaku pengganti ahli waris dari
Bapak OEDITOMO (Almarhum) menyatakan :

1. Tidak ikut dalam hal rencana menjual tanah tersebut dan kami
serahkan sepenuhnya kepada ahli waris dan pengganti ahli waris
lainnya dan tidak akan membuka tanda tangan di buku akta jual
beli atau pada buku lainnya;
2. Kami ketiga orang pengganti ahli waris 1. Dian
………………………………; 2.Haris ………………………………; 3. Faiz
………………………………; tidak akan meminta bagian uang dan
hasil penjualan tanah pekarangan tersebut;
3. Kami ketiga orang pengganti ahli waris juga tidak akan menuntut
baik pidana maupun perdata kepada ahli waris dan pengganti ahli
waris lainnya atas kami bertiga tidak mendapatkan hak
pembagiannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam

keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta di saksikan oleh para saksi
yang bertanda tangan dibawah ini

Bululawang, …………………………………..

Saya yang menyatakan selaku pengganti ahli waris dari OEDITOMO

3 2 1

FAIZ ……………… HARIS ……………… DIAN ………………

Saksi – Saksi
1. …………………………. …………………………..
.
…………………………..
2. ………………………….
. …………………………..

3. ………………………….
.

Mengetahui,
Camat Bululawang Kepala Desa
Krebet Senggrong

Drs. MARDIYANTO
SLAMET EFENDI, SE
Pembina Tingkat I
NIP : 19670404 198602 1 002