SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor: I /Pem

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Labuhan Kabupaten Lamongan

dengan ini menerangkan bahwa:

1. Yang Tercantum dalam ………………………………

Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Alamat : ………………………………

2. Yang tercantum dalam ………………………………

.
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Alamat : ………………………………

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Labuhan

Kecamatan Brondong Kabupaten Lamongan, nama yang sebenarnya
adalah yang tercantum dalam ………………………………………

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.