PEMERTNTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN KUNINGAN
KELURAHAN CIGINTUNG
Alamat : Jalan Raya Kelurahan No. 05 Kuningan 45517
Email : kektraharuciginfitng @ aha o. ca. i d

SUHAT KETNRANGAIT BEDA NAMA

Nornor : I /Pem

Yang bertanclatangan dibalvah ir-ri Lurah Cigintung Kecamatan Kuningan

l(abupaten Kuningan dengan ini menerangkan bahwa :

1. Tercantum dalam
Nama
.Ienis Kelamin
Tempat / Tanggal l.ahir
NIK
Alarnat

2. Tercantum rlalam
Nama
.Jenis Kelarnin
Tempat / Tanggai Lahir
NIK
Alamat

Orang tersebut diatas adalah trenar pendriduk Kelurahan Cigintr-rng, trrama

yang sebenarnya adalah yang tercanturn dalam

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestin3ia.

Ifikeluarkan di : Kuniligan
trada tanggal

Lurah Cigintung

NIP.