PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN KUNINGAN
KELURAHAN CIPORANG
Jl. RE. Martadinata No. 118 Kel. Ciporang Kec. Kuningan Kab. Kuningan 45514

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 571 / 246 / Perek

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Ciporang Kecamatan Kuningan Kabupaten Kuningan
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : TEGUH SUMONO

Nomor Induk Kependudukan : 3318072306860001
Tempat Tgl Lahir : Pati, 23 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Lingk. Wage RT. 003 RW 001
Kelurahan Purwawinangun Kecamatan Kuningan
Kabupaten Kuningan

Adalah benar orang tersebut diatas warga Kami yang berdomisili di Jl. Cut Nyak Dhien RT. 000
RW. 000 Kelurahan Ciporang Kecamatan Kuningan Kabupaten Kuningan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kiranya dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Ciporang, 18 Maret 2024

LURAH CIPORANG

DADAN SUDIANA, S.Kom