PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN PAGELARAN
KANTOR KEPALA DESA PAGELARAN
Alamat : Jln Raya Pagelaran – Cianjur Telp 0263361060 kode pos 43266

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kades Kecamatan Pagelaran:

Nama : Rachmat Rusyandi
NIP :
Jabatan : Kepala Desa Pagelaran

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Eni Ruhaeni, Amd. Keb.
NIK : 3203186609740003
No STR : 13 02 5 2 2 18-2343597
Alamat : Kp. Bojongpretir RT 009 RW 002 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten
Cianjur 43266
Memberikan pernyataan bahwa kedepannya akan melakukan proses Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Bangunan bagi Praktik bidan yang bersangkutan.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,...................................
Kepala Desa Pagelaran

Rachmat Rusyandi