PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN AGRABINTA
Alamat : Jalan Raya Bojongterong RT.01. RW.01 Desa Mekarsari Kecamatn Agrabinta Kab. Cianjur 43273

Kepada
Yth; Bapak Kepala Dinas Koperasi UKM
Pedagangan dan Perindustrian
Kabupaten Cianjur.
Di
Cianjur

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………………………………….

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Usulan Calon Penerima BPUM 126 ( Orang )

Disampaikan dengan hormat untuk diketahui dan dijadikan bahan selanjutnya.

Agrabinta, …………………………….2020
Camat
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur

RUSTANDI. S.Pd, S.ip, M.Si

NIP : 19630806 198305 1 002

Tembusan :
1. Bupati Cianjur.
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN AGRABINTA
Alamat : Jalan Raya Bojongterong RT.01. RW.01 Desa Mekarsari Kecamatn Agrabinta Kab. Cianjur 43273

SURAT USULAN
CALON PENERIMA BPUM
KECAMATAN AGRABINTA KABUPATEN CIANJUR

Sehubungan pelaksanaan Pendataan Calon Penerima Bantuan Pemerintah bagi pelaku

Usaha Mikro sesuai peraturan Menteri Koperasi UKM RI Nomor 6 Tahun 2020, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSTANDI. S.Pd, S.ip, M.Si

Jabatan : Camat
Lembaga : Pemerintah Kecamatan Agrabinta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami mengusulkan Calon Penerima BPUM sebagaimana terlampir.

2. Data pelaku Usaha Mikro yang kami usulkan sebagai Calon Penerima BPUM
sebanyak. ……………….. (daftar terlampir) adalah benar dan tanpa pungutan apapun.

Demikian usulan dan pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Agrabinta, …………………………….2020
Camat
Kecamatan Agrabinta Kabupaten Cianjur

RUSTANDI. S.Pd, S.ip, M.Si

NIP : 19630806 198305 1 002
 FORMULIR PENDATAAN PELAKU USAHA MIKRO*

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
3. Bidang Usaha : ……………………………………………………………………………………….
4. Alamat Usaha : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
5. No.HP/WA : ……………………………………………………………………………………….
6. No. Rekening : ……………………………………………………………………………………….
7. Nama Bank : ……………………………………………………………………………………….

Sinarlaut, …………………………..2020

( ………………………………………. )

Keterangan :
*Formulir disertai Fotocopy KTP dan Foto Usaha.
*No. Rekening dan Bank boleh dikosongkan untuk yang belum memiliki.