PERATURAN WALIKOTA SEMARANG NOMOR :

17 A TAHUN 2012
TANGGAL : 28 MEI 2012

PANITIA PEMILIHAN
KETUA PAGUYUBAN LANSIA GLAMUR RW XI.
KELURAHAN PEDURUNGAN KIDUL
KECAMATAN P E D U R U N G A N
KOTA SEMARANAG

BERITA ACARA
Nomor : ...................

PEMILIHAN
KETUA PAGUYUBAN LANSIA GLAMUR RWXI
KELURAHAN PEDURUNGAN KIDUL
KECAMATAN PEDURUNGAN
KOTA SEMARANG

Pada hari ini, M i n g g u tanggal 2 1 bulan J u l i tahun 2 0 1 9 bertempat di.Balai RT 03 RW XI yang

dihadiri oleh Ketua RW XI, dan Warga, Tokoh Msyarakat sebanyak ............ orang Kepala Keluarga
di wilayah RT. 03 RW XI Kelurahan Pedurungan Kidul.

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Ketua Paguyuban LANSIA GAMUR dengan acara
tunggal yaitu Pemilihan Ketua Paguyuban LANSIA GLAMUR.
Rapat Pemilihan Ketua Paguyuban LANSIA GLAMUR berjalan dengan baik dan demokratis,
telah menghasilkan keputusan sebagai berikut :
1. Menetapkan Ketua Paguyuban LANSIA GLAMUR Masa Bhakti 2019 - 20...., dengan susunan
sebagaimana terlampir.
2. Mengajukan Ketua Paguyuban LANSIA GLAMUR terpilih untuk ditetapkan dengan
Keputusan Lurah Pedurungan Kidul.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 21 Juli 2019

Ketua Sekretaris

JUWARI SUWANDI, SE., MM

Ketua RW XI

UMARDIN
 DAFTAR HADIR
PEMILIHAN KETUA PAGUYUBAN LANSIA GLAMUR RW. XI
KELURAHAN PEDURUNGAN KIDUL
KECAMATAN P E D U R U N G A N
HARI : MINGGU
TANGGAL : 21 Juli 2019

TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN

Semarang , 21 Juli 2019

Ketua Sekretaris

JUWARI SUWANDI, SE., MM

Contoh Berira Acara Pemilihan Pengurus RW

PANITIA PEMILIHAN PENGURUS RW. .....

KELURAHAN ....................
KECAMATAN .........................

BERITA ACARA
Nomor : ...................

PEMILIHAN PENGURUS RUKUN WARGA ( RW ) ........

KELURAHAN .....................
KECAMATAN ....................

Pada hari ini, ............ tanggal ............ bulan .............. tahun ..............
( ....-....-20... ) bertempat di................................. yang dihadiri oleh ............
orang, terdiri dari unsur Lurah ................... , Delegasi RT dan Tokoh Masyarakat
RW ........ Kelurahan ...................... .
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Pengurus RW .......... Kelurahan
.............................. dengan acara tunggal yaitu Pemilihan Pengurus RW.......
Kelurahan ......................... .
Rapat Pemilihan Pengurus RW berjalan dengan baik dan demokratis,
telah menghasilkan keputusan sebagai berikut :
2. Menetapkan Pengurus Rukun Warga (RW ) ........ Kelurahan
......................... Kecamatan ...................... Masa Bhakti 20.... - 20....,
dengan susunan sebagaimana terlampir.
3. Mengajukan Pengurus RW terpilih untuk ditetapkan dengan Keputusan
Lurah.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 20.......

Ketua Sekretaris

........................... ..............................

Mengetahui :
LURAH ........................

.........................................
NIP. ..............................

- 20 -
 SUSUNAN PENGURUS RW. .......
KELURAHAN............................
KECAMATAN ...........................
KOTA SEMARANG
MASA BHAKTI 20 ........... 20........

KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA ALAMAT
RW

20.......

........................... ..............................
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
KECAMATAN PEDURUNGAN
KELURAHAN PEDURUNGAN KIDUL
Jl. Sapta Prasetya Raya No.1 Pedurungan Telp.6712856

KEPUTUSAN LURAH PEDURUNGAN KIDUL

Nomor :

TENTANG

PENETAPAN KETUA PAGUYUBAN LANSIA GLAMUR

RUKUN WARGA (RW) XI
KELURAHAN P E D U R U N G A N K I D U L
KECAMATAN P E D U R U N G N
KOTA SEMARANG MASA
BHAKTI 2019 - 20....

KELURAHAN PEDURUNGAN KIDUL

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka membantu tugas–tugas Pemerintah Kelurahan

dalam penyelenggaraan pemberdayaan Kelompok Usia Lanjut (Lansia)
yang sehat, mandiri, aktif dan produktiv, perlu menetapkan Ketua
Pengurus Lanjut Usia.
b. Bahwa berdasarkan hasil musyawarah Pengurus Lansia, Tokoh
Masyarakat dan hasil pemilihan Ketua Pengurus Lansia, dipandang
perlu diterbitkan dengan Keputusan Lurah Pedurungan Kidul.
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor :13 Tahun 1998 Tanggal 30 November
1998 tentang Kesejahteraan Usia Lanjut
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67 Tahunh 2015 tentang Penyelengaraan
Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 tahun 2007 tentang Pedoman
Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
4. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 58 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Lembaga Kemasyarakatan di Provinsi Jawa Tengah (Berita
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2010 Nomor 58);
5. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 3 Tahun 2008 tentang Kelurahan
(Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2008 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 17);
6. Peraturan Daerah Walikota Semarang no 26 th2008 tentang Penjabaran Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Semarang.
7. Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 4 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Lembaga Kemasyarakatan di Kelurahan (Lembaran Daerah
Kota Semarang Tahun 2009 Nomor 9, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Semarang Nomor 34).
Memperhatikan : Berita Acara Pemilihan Ketua Paguyuban Lansia Glamur RW. XI Kelurahan
Pedurungan Kidul Kecamatan Pedurungan Kota Semarang Nomor
……tanggal .................. .

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN LURAH PEDURUNGAN KIDUL TENTANG PENETAPAN
SUTARMO SEBAGAI KETUA PAGUYUBAN LANSIA GLAMUR (SEGALA
UMUR) RUKUN WARGA (RW) XI KELURAHAN P E D U R U N G A N
K I D U L KECAMATAN PEDURUNGAN KOTA SEMARANG MASA
BHAKTI 2019 – 20....

KESATU : Ketua Paguyuban Lansia Glamur RW XI Kelurahan .Pedurungan Kidul

Kecamatan Pedurungan Kota Semarang Masa Bhakti 2019 - 20…, dengan
susunan pengurus sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Ketua Paguyuban Lansia Glamur sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU mempunyai tugas/fungsi sebagai berikut :
a. Membuat Visi dan Misi Paguyuban Lansia Glamur.
b. Membuat dan melakukan evaluasi struktur organisasi sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan, disertai dengan uraian
tugas pokok dan fungsi pada setiap setiap bagian satu tingkat
yang berada dibawahnya.
c. Membuat Program Kerja dan Rencana Penerimaan dan
Pengeluaran serta Rencana Kegiatan Triwulanan dan Tahunan
yang disahkan oleh Ketua RT 01 -04 setelah dilakukan
pembahasan melalui Rapat yang dihadiri oleh Pembina,
Penasihat, Ketua RT 01 – 04 serta Tokoh Masyarakat.
d. Membuat Laporan Evaluasi atas Realisasi Penerimaan dan
Pengeluaran serta Realisasi Kegiatan Triwulanan dan Tahunan
yang disahkan oleh Ketua RT 01 -04 setelah dilakukan
pembahasan melalui Rapat yang dihadiri oleh Pembina,
Penasihat, Ketua RT 01 – 04 serta Tokoh Masyarakat
e. Melakukan kerjasama dengan Instansi Pemerintah terkait,
BUMN/Perusahaan Swasta dan Lembaga Linnya dalam rangka
kegiatan Paguyuban Lansia.

KETIGA : Membuat Standar Prosedur Operasional

KEEMPAT : Segala biaya sebagai akibat dari kegiatan tersebut menjadi tanggungan
Paguyuban Lansia Glamur, yang sumber dananya dapat diperoleh dari :
a. Sumbangan Sukarela Anggota dan Pengurus Lansia;
b. Donatur;
c. Bantuan Pemerintah:
d. Sumber lainnya yang sah
KELIMA Jangka waktu masa jabatan Ketua selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal penetapan.
Setelah habis masa waktunya dapat diangkat kembali setelah dipilih melalui
pemilihan.

KEENAM : Apabila dalam keputusan ini terdapat kekeliruan, keputusan ini dapat
dilakukan perbaikan/perubahan.

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
Semarang pada tanggal

LURAH ........................
NIP. ............................

SALINAN disampaikan kepada Yth :

1. Walikota Semarang ( Sebagai laporan )
2. Sekretaris Daerah Kota Semarang;
3. Camat
4. Arsip
 ....................................
NIP. ............................

- 26 -
 Lampiran SK Kelurahan
No :….

STRUKTUR ORGANISASI
PAGUYUBAN LANSIA
GLAMUR
Pelindung : Lurah
Pedurungan Kidul

Pembina :

1. H.Hazairin Yacoub, SE
2. Suryono Sutarto, SH. MH
3. Ketua RW XI

Ketua : Sutarmo
Wakil Ketua : Soekatno

Sekretaris : Sri Sumarlien Bendahara : Murtinah

Seksi Olah Raga dan Rekreasi : Seksi Sosial/ Seksi Humas /Usaha :
1. H. Gunawan Wibisosno Kemasyarakatan dan Kesehatan : 1. Koordinator : Sri Dadi, S.Kom.
2. Murtinah Dra. Sri Biyani 2. Suwandi, SE. MM
3. Surono
4. Sriyadi
5. Drs. Carsoni, ST. MT